POINT DE MIRE

 

 

 

L’AKTL : UNE ASSOCIATION DE KINÉS PRIVÉS QUI NE S’ EST PAS PRIVÉE DE SE REMETTRE EN QUESTION

 

S. Theys

(Dr en Kinésithér, Clin Univ Godinne, 5530-Yvoir)

 

Kiné de centre, kiné libéral, la barrière qui les sépare encore devient – et c’est heureux – de moins en moins hermétique. Des collaborations éclosent de-ci de-là, des complémentarités se développent et les patients passent plus facilement d’un acteur à l’autre. Ce n’est plus tant en termes de supériorité, de compétence que le choix se fait mais plutôt selon la possibilité de garder le patient dans son cadre de vie habituel et ce à prestations d’égale qualité.

 

L’intégration des derniers acquis physiopathologiques, l’introduction de protocoles plus performants, la maîtrise des derniers progrès techniques, l’apprentissage des nouveaux gestes font d’une formation continuée un atout professionnel inestimable et un garant qualitatif du traitement. Malgré quoi, le kinésithérapeute libéral est, encore souvent, jugé insuffisamment formé et compétent pour la prise en charge d’un lymphœdème. Bien souvent, l’observation, l’intuition clinique et le raisonnement sont considérés comme suffisants. Il s’agit là souvent de fausses évidences. Pour remédier à cet état de fait, l’Association française des masseurs Kinésithérapeutes pour la recherche et le traitement des atteintes  lympho-veineuse (AKTL) a fait l’objet d’une remise en questions ; mieux, d’une auto-analyse (voir la rubrique Lu pour vous : Étude prospective ambulatoire multipraticien du lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein… [1]). Répondant à un souci de tenir leurs connaissances en éveil et la pratique au plus haut niveau de performance, ce groupe de kinésithérapeutes « privés » ne veulent pas céder à la routine et aux croyances. Et au lieu de se laisser guider par les multiples démonstrations qui inondent la littérature, ils ont cherché à renforcer leurs conclusions par un constat, une objectivation, une monstration comme on dit dans le monde de la statistique.

 

Il s’agit là d’un travail ardu et collectif de 18 kinésithérapeutes qui n’ont pas compté leurs peines. En effet, les malades sont généralement peu sensibles de savoir s’il sont traités «scientifiquement» [2]. Ce qui leur importe c’est une «guérison» [2] sans trop de contraintes. Et pourtant. Savoir évaluer ses performances constitue une recherche obligée et permanente de tout kinésithérapeute. Savoir s’adapter aux techniques nouvelles ayant une efficacité supérieure validée – aussi nécessaire que le point précédent - n’empêche pas le besoin d’une évaluation des performances ultérieures au changement thérapeutique. Mais voilà bien des vœux pieux ! L’évolution, le train-train de la vie pousse de plus en plus à devoir élaborer une meilleure gestion du temps. Il devient impératif de savoir percevoir le plus rapidement possible les éléments intéressants, sérieux, validés, novateurs dans la profusion de données qui inonde tout un chacun. Malgré quoi, il faut bien constater qu’il n’y a pas beaucoup de sources indexant des articles de qualité concernant la problématique de notre profession. Ce n’est pas sans raison. Il suffit de se référer aux critères d’acceptation de ces banques de données. Il faut soit que l’essai soit comparatif et randomisé, soit qu’il s’agisse d’une synthèse méthodique, soit que la publication fasse une méta-analyse. Bref, avec les exigences de ces différentes approches, peu de travaux kinésithérapiques passent le filtre de l’Evidence-Based Quality (EBQ).

 

Pour bien faire, l’essai doit se référer à une comparaison. Le plus souvent, dans le monde médical et pharmacologique, la comparaison est faite avec un groupe témoin sur lequel aucun élément actif n’est appliqué. Il est dit placebo. Cette comparaison est généralement réductrice du fait que la possibilité de n’avoir aucun élément actif est un élément qui peut repousser certains candidats. Le recrutement peut aussi connaître un certain nombre d’abandon de sujets s’imaginant, à tord ou à raison, ne pas recevoir le traitement actif. Enfin, la simple possibilité d’être dans le groupe placebo peut réduire la perception et/ou l’effet du traitement reçu [3]. En kinésithérapie toute comparaison avec un groupe placebo est non seulement déontologiquement difficile à défendre mais essentiellement irréalisable. De même, il est impossible de réaliser un essai en double aveugle : le sujet sait s’il a reçu ou non des soins et l’évaluateur sait facilement reconnaître qui a été traité (peau enduite de produit de massage, marque laissées par les bandes ou les compartiments d’une botte pneumatique, …). Enfin, l’étude de l’AKTL regroupe 18 praticiens. Cette quantité de personnalités différentes peut dans un sens biaiser la méthodologie : tout kinésithérapeute étant déjà lui-même perçu comme faisant partie de l’effet du traitement [4]. A ce pouvoir inductif et la variété – tout aussi incontournable - de technicité, d’expérience s’ajoutent les caractéristiques physio- et psychologiques du sujet ainsi que ses croyances [5].

 

Dans notre domaine, les seuls essais envisageables sont les simples aveugles par maintien dans l’ignorance de l’étude du seul évaluateur qui doit dès lors être une personne autre que le kinésithérapeute qui effectue le geste étudié. Cela est inimaginable en pratique libérale. Incontournable aussi, un autre biais s’est glissé dans l’étude de l’AKTL : la plupart des sujets ont déjà été traités par au moins une technique du protocole étudié. Dans 83 % des cas, un Drainage Lymphatique Manuel (DLM), associé à un bandage (25 % des cas), a été réalisé préalablement à l’apparition de l’œdème. Pour minimiser l’impact de ce biais, un délai de 6 mois sans traitement a été instauré avant l’inclusion dans l’essai. Difficile encore d’éviter le manque de vérification de la concordance de la procédure en testant, chez les mêmes sujets, la réponse du protocole étudié, auprès de différents prestataires. Malgré quoi, la présente recherche se réfère à des essais comparatifs randomisés, réputés pour être une référence valable avec un niveau de second degré sur l’échelle de force relative qui en compte 7. Avec les niveaux de preuve pris, il est acceptable de prendre en considération la conclusion de l’AKTL stipulant de l’efficacité d’une prise en charge en ambulatoire.

 

La comparaison avec l’efficience d’une prise en charge spécialisée en ambulatoire ou en hospitalisation ne cherche pas à opposer deux protocoles (tabl.1). Bien sûr, il serait tentant de considérer les chiffres semblables comme la preuve d’un résultat analogue. Toutefois, les auteurs ne tombent pas dans le piège : la décongestion n’est pas à considérer comme optimale et les œdèmes ne sont pas les mêmes. D’une part, la décongestion obtenue n’est peut-être pas optimale. En cela, les auteurs mentionnent que les résultats sont améliorés par le port d’un soutien fait seulement de 2 bandes à allongement différent au lieu d’un (lourd) montage à 5 bandes utilisé par certains centres spécialisés, mais ne soutiennent pas pour autant qu’il n’y aurait pas une troisième procédure encore plus efficiente. D’autre part, les œdèmes ne sont pas comparables. Les œdèmes abordés ici sont ceux qui répondent encore à ce type d’intervention alors qu’en centre ce sont essentiellement des œdèmes n’ayant pas suffisamment répondu, des œdèmes résistants ou récidivants. Le point à retenir se résume à entreprendre une décongestion en ambulatoire – formule primaire la plus efficiente – tant que l’œdème y répond complètement. Il est important de garder à l’esprit qu’au plus longtemps l’œdème stagne, au plus le risque de voir l’œdème en tissus excédentaires irréversibles est grand. Les conclusions, si elles sont un booster pour la prise en charge de tels œdèmes par des kinés de proximité, ne peuvent servir à un quelconque établissement systématique et automatique de prescription, d’indication primaire ou d’allocation de ressources ; cela reviendrait à cautionner toute prise en charge même par des kinésithérapeutes non formés ou ayant été influencés par des concepts certes attrayants mais faibles voire erronés. Le principe de précaution dicte alors de s’abstenir plutôt que de risquer non pas tant de nuire mais surtout de décourager une patiente face à un type de traitement dont elle n’a reçu qu’une apparente substitution.

 

 

 

Tableau 1 : Décongestion obtenue lors d’une prise en charge ambulatoire ou hospitalière

 

Référence

Type de prise en charge

Nombre de sujets

Décongestion relative

bras

Avant-bras

Tomson et al    (1992)  [6]

Ambulatoire

157

43 %

54 %

Ferrandez et al (1995)  [7]

Ambulatoire

102

44 %

64 %

Bouchet et al    (1999)  [8]

Hospitalisation

50

48 %

56 %

Ferrandez et al (2005)  [1]

Ambulatoire

76

44 %

52 %

 

 

 

Bref, cet article publié dans Oncologie a tout pour intéresser les prescripteurs, tous les kinésithérapeutes, les instances de supervision ou de contrôle. Afin de mettre les observations de l’AKTL à disposition du plus grand nombre, reste à diffuser l’information aux confrères et consœurs au delà du cadre spécialisé de la publication princeps. Le présent papier n’en est qu’un modeste parmi ceux que nous espérons voir suscité par cet extraordinaire travail réalisé par de simples kinés privés. Et en plus, ils alimentent régulièrement un site : www.aktl.org. À voir !

 

 

Références :

 

[1] Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C : Étude prospective ambulatoire multipraticien du lymphoedème du membre supérieur après cancer du sein – À propos de 76 cas. Oncologie 2005; 7:316-322

[2] Aulas JJ : Les médecines douces : des illusions qui guérissent. Odile Jacob, Paris 1993:301p

[3] Bouvenot G : Placebo et effet placebo. In Queneau P, Ostermann G : La médecine, le patient et sa douleur. 3è éd, Paris, Masson 2000 :259-262.

[4] Viel E, Pierron G : Recherche et validation des actes de kinésithérapie. Kinésithér Sci 1997 ;369 :6-12.

[5] Pierron G : Méthodologie des essais thérapeutiques et application aux thérapeutiques de rééducation. fmt mag 2002,62

[6]Tomson D, Fritsch C, Kumbach D : Le traitement des lymphoedèmes du membre supérieur selon Földi : résultats. Eur J Lymph 1992;3(11) :88-93.

[7] Ferrandez JC, Serin D, Vinot JM : Évaluation des résultats du traitement physique des lymphoedèmes du membre supérieur : à propos de 84 cas de lymphoedèmes secondaires du membre supérieur. Kinésithér Sci 1995 ; 341:5-15.

[8] Bouchet JY, Pagliuchi D, Richaud CBosson JL, Franco A : Lymphoedèmes du membre supérieur : efficacité d’un traitement kinésithérapique en hospitalisation de courte durée. Kinésithér Sci 1999;390:15-20]