AmÉliorer la flexibilitÉ chez
le lombalgique :
oÙ et par quels moyens actifs ?

 

P. FRANSOO (HELB I. Prigogine)

 


Flexibilité vertébrale et lombalgie

La perte de flexibilité peut être définie comme une diminution de la capacité d’un muscle à s’allonger, diminuant ainsi la mobilité articulaire (Bandy 2001).

La flexibilité combine donc l’amplitude articulaire et la flexibilité musculaire. La plupart des auteurs associent exercices d’assouplissement afin d’améliorer l’amplitude articulaire, et exercices d’élasticité musculaire (Saal 1991).

Bien que l’idée soit fort répandue chez les patients, et bien qu’une diminution de flexibilité lombaire a souvent été associée à la lombalgie (Marras 1986, Mellin 1987), il y a finalement des preuves conflictuelles pour soutenir que l’amélioration de la flexibilité vertébrale améliore la lombalgie et diminue le risque de traumatisme.

En fait, certains exercices d’assouplissement forcés en bout de course (surtout en flexion) peuvent entraîner des résultats négatifs (Nachemson 1992).

Trop augmenter la mobilité de la colonne a même été associé à une réapparition de la lombalgie dans certains cas (Biering-Sorensen 1984, Burton 1989).

Diverses études ne trouvent pas d’association entre flexibilité et symptômes subjectifs (Gronblad 1997, McGregor 1998).

Des recherches ont montré que la flexibilité lombaire a peu de valeur prédictive concernant des récidives de lombalgie (Martin 1986, Battie 1990, Sullivan 2000). 

Parfois, le simple fait de garder des activités quotidiennes légères suffit à améliorer la douleur ou l’incapacité fonctionnelle (Malmivaara 1995).

 

Flexibilité des hanches et lombalgie

Chez le lombalgique, la perte de mobilité se situe surtout au niveau des hanches (Mellin 1988, Voisin 2000).  Une diminution de flexibilité des ischio-jambiers et du psoas-iliaque est également fréquemment retrouvée.

Godges (1993) a trouvé une amélioration de la mobilité des hanches après exercices de stretching, et Mayer (1984) après exercices d’assouplissement articulaire.

Les traitements se modifient sensiblement ces dernières années. Les programmes de traitement ayant les meilleurs succès sont ceux qui accentuent la stabilisation du tronc, en gardant la colonne en position neutre (Saal 1989, Twomey 2000, Hides 2001), accordant peu de temps à la flexibilité de la colonne, et plus aux hanches.

Cette mobilité des hanches est indispensable afin de minimiser les forces sur la colonne et donc d’épargner le dos durant les tâches ménagères.

Insister sur la mobilité des hanches démontre des avantages pour le lombalgique, tant pour les changements de position (Bridger 1992) que pour les soulevés de charges (McGill 1992).

Généralement, chez le lombalgique, la flexibilité de la colonne ne doit pas être accentuée jusqu’à ce que la colonne ait été stabilisée et ait subi un conditionnement en endurance (McGill 2002).

 

Un programme axé sur la flexibilité

Chez le lombalgique, on utilise fréquemment 4 méthodes actives :

1)   l’exercice dynamique d’assouplissement

2)   l’étirement statique (stretching) passif ou actif

3)   l’étirement en tension active

4)   l’étirement avec processus neuro-musculaire (facilitation neuro-musculaire) : tenir-relâcher, contracter-relâcher ou CRAC.

 

Les exercices d’assouplissement

Un entraînement de la flexibilité débute généralement par des exercices d’assouplissement globaux afin de faciliter la mobilité de la colonne, du bassin et des hanches (Twomey 2000).


Enlever les exercices matinaux d’assouplissement en flexion appuyée améliore mieux les patients en moyenne (Snook 1998).

Les exercices d’assouplissement en extension semblent également apporter des meilleurs résultats que ceux effectués en flexion (Abenheim 2000, McGill 2002).

Pour ces raisons, McGill (1998) propose que les exercices axés sur la flexibilité chez le lombalgique soient :

1)   limités dans l’amplitude,

2)   effectués surtout hors charge,

3)   dirigés plutôt vers l’extension que la flexion lombaire,

4)   concentrés surtout aux hanches.

Il est nécessaire d’épargner le dos pendant les exercices des hanches. Eviter que ceux-ci entraînent des excès de charge sur la colonne.

Il est recommandé de garder le dos en position neutre (McGill 2002)

Les études randomisées contrôlées qui évaluent les exercices d’assouplissement chez le lombalgique chronique montrent toutes une amélioration significative sur la douleur ou l’incapacité fonctionnelle (Donchin 1990, Elnaggar 1991, Frost 1995, Kellet 1991, Kuukannen 2000). Notons que les mesures de la flexibilité (par inclinométrie, distance doigt-sol, ou test de Schöber modifié) ne sont pas prises en compte comme mesure des résultats, mais plutôt comme bilan initial.

 

Quelle méthode d’assouplissement musculaire ?

Chacune présente un avantage particulier.

Bien que des recommandations récentes (Abenheim 2000) préconisent l’emploi de la flexibilité plutôt réalisée activement, il est plutôt conseillé de toutes les utiliser en alternance (Sady 1982).

L’avantage des 3 premières est qu’elles peuvent être effectués par le patient seul.

Le stretching passif le plus évalué est celui des ischio-jambiers (Gajdosik 1991, Bandy 1994, 1998).

Notons la faible qualité méthodologique générale des études, ainsi que l’évaluation uniquement sur sujets sains.

Khalil (1992) a déjà trouvé une amélioration significative de la douleur et du niveau fonctionnel après 15 jours de traitement axé essentiellement sur des stretching passifs.

Madding (1987) a également trouvé une augmentation de mobilité après stretching passif des adducteurs.

Pour des meilleurs résultats, les exercices de stretching doivent être exécutés chaque jour et la position doit être maintenue 30 secondes (Bandy 1994).

L’étirement en tension active selon Esnault n’a pas été étudié.

Etynre (1988) a trouvé que les technique CRAC amènent les meilleurs résultats comparé au contracter-relâcher.

La dernière méthode est la plus "technique" car il faut prévenir le stretch réflexe dans le muscle étiré (Moore 1980, Osternig 1990)

 

En conclusion 

1.    Améliorer la flexibilité est une chose, encore faut-il  que l’examen clinique décèle des zones enraidies.

2. La flexibilité est essentielle aux hanches, et moindre à la région lombaire. Cette dernière doit plutôt être stabilisée.

3. Une alternance, ou association, de diverses méthodes actives est recommandée.

4. Pour une efficacité optimale, le travail de flexibilité est à inclure dans un programme multimodal de traitement du lombalgique, associant flexibilité, stabilité et endurance.


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