ONDERZOEK NAAR HET EFFECT VAN DE PLASSCHOOL BIJ KINDEREN MET NIET-NEUROPATHISCHE BLAAS-SFINCTER STOORNISSEN

 

Opleiding Kinesitherapie, Departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen

M. Van Parijs1, dr. S. Truijen1, N. Van Poppel1 en G. Truijen2

 

1 Opleiding Kinesitherapie, Departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen, Merksem, BelgiŽ;
2 Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem, BelgiŽ

 

 

corresponderende auteur:

dr. Steven Truijen, man,

Meerheideweg 23, 2980 Zoersel, BelgiŽ

steven.truijen@pandora.be

Tel.: 0032.3.641.82.65

Fax.: 0032.3.641.82.70

 

 

2369 woorden

 

M. Van Parijs1, assistente

dr. S. Truijen1, docent, wetenschappelijk coŲrdinator

N. Van Poppel1 , oud-studente

G. Truijen2, geneesheer specialist in opleiding urologie

 


Samenvatting

 

Doel van de studie

Momenteel wordt de plasschool als uiterste hulpmiddel gezien in de behandeling van kinderen met niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen (NNBSS) met urge incontinentie. Deze studie onderzocht de werking en resultaten van de plasschool van Mechelen, een dienst binnen de Autonome Verzorgingsinstelling OLV- Ziekenhuis.

 

Methode

De plasschool van Mechelen biedt een multidisciplinaire aanpak, bestaande uit kinesitherapie, medicatie en gedragstherapie als uiterste oplossing voor het blaas- en plasprobleem. Het trainingsprogramma werd ingedeeld in 2 blokken van 5 dagen met ontslag in het weekend. De studiegroep bestond uit 8 meisjes en 16 jongens met een leeftijd van 5 tot 14 jaar (gemiddelde 9,3 jaar). Tijdens dit intensief leerproces kreeg elk kind een individueel aangepaste combinatietherapie, afhankelijk van het type plasprobleem.

 

Resultaten

Van de 24 proefpersonen werden er 21 (88 %) droog over een gemiddelde behandelingsperiode van ongeveer 5 maanden. Na een follow-up van 3 jaar is de plasschool succesvol voor 67 % (16 van de 24 proefpersonen).

Conclusie

De gegevens duiden aan dat in de plasschool van Mechelen ter behandeling van niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen bij kinderen er goede resultaten geboekt worden met de kinesitherapeutische technieken, medicatie en gedragstherapie.


Combination therapy developed for children with non-neurogenic voiding disorders

 

Abstract

 

Objective

To analyse and evaluate the effect of a combination therapy in treating children with non-neurogenic voiding disorders.

Methods

In the ďvoiding schoolĒ of Mechelen, the multidisciplinary program consisting of physiotherapeutic treatment, medication and instructions on toilet behaviour was divided in two blocks of 5 days. The study-group consisted of 8 girls and 16 boys. Mean age was 9,3 years old (between 5 and 14 years). The 24 children with non-neurogenic dysfunctional voiding were treated by an individual combination therapy, depending on the type of voiding problem.

Results

Twenty-one out of 24 children (88 %) became dry within a mean period of 5 months. The success after 3 years follow-up was 67 % (cure rate of 16/24).

Conclusion

The combination therapy, consisting of physiotherapeutic treatment, medication and instructions on toilet behaviour used in the ďvoiding schoolĒ of Mechelen seems to be a reasonable and meaningful treatment of children with non-neurogenic voiding disorders.

 

Sleutelwoorden

dysfunctional voiding, biofeedback, toilet training, incontinent children

 

 

 

Inleiding

 

Niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen (NNBSS) zijn functionele stoornissen die aan de basis kunnen liggen van urineverlies bij kinderen. Volgens de plasschool van Mechelen (die de theorie van de plasschool van de RUG volgt) worden NNBSS ingedeeld in vulling- en ledigingstoornissen.

Met een stoornis in de vullingsfase, wat het aandrangsyndroom is, wordt een detrusorinstabiliteit bedoeld. Bij een stoornis in de ledigingsfase of de detrusor-sfincter discoŲrdinatie, is er onvoldoende relaxatie van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie.

De oorzaak van deze functionele stoornissen schept nog de nodige onduidelijkheid.

De NNBSS kunnen afzonderlijk of gecombineerd voorkomen.

 

Methoden

 

Bij de behandeling van de detrusor-sfincter discoŲrdinatie worden de correcte toilethouding, het individueel aangepast plas- en drankschema, de uroflowmetrie met de relaxatiebiofeedback gezien als de belangrijkste kinesitherapeutische technieken in de plasschool. Wanneer het gaat om het aandrangsyndroom worden de bovenvermelde kinesitherapeutische technieken nog aangevuld met medicatie die meer invloed heeft op het vergroten van de blaascapaciteit. Eventueel kan de neurostimulatie nog gegeven worden bij onvoldoende resultaat.

Voor de behandeling van enuresis nocturna wordt met behulp van de plaswekker de droge bedtraining aangeleerd tijdens een intensieve nacht. Indien nodig wordt bij een gestoord blaasgevoel een cognitieve training door middel van een dagwekker aangewend.

 

De proefpersonen

Alle onderzochte proefpersonen zijn opgenomen en behandeld in de plasschool van de Autonome Verzorgingsinstelling OLV- Ziekenhuis te Mechelen. De patiŽntendossiers (uit de periode van juli 1999 tot en met augustus 2001) werden ter beschikking gesteld door dr. H. Plancke en dr. H. AudiŽns.

De inclusiecriteria zijn niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen, al dan niet gepaard met een ander type plasprobleem of een bijkomend probleem (encopresis, urineweginfecties, constipatie), een minimum leeftijd van 5 jaar en een normale begaafdheid.

 

Resultaten

 

De studiepopulatie

De studiepopulatie bestaat uit 24 proefpersonen, 8 meisjes en 16 jongens met een gemiddelde leeftijd (SD) van 9,3 (1,9) jaar, van 5 tot 14 jaar (grafiek 1).

 

Grafiek 1: Leeftijdsverdeling van de proefpersonen

 

79 % van de onderzoekspopulatie, bestaande uit 8 meisjes en 11 jongens, heeft een combinatie van het aandrangsyndroom en de detrusor-sfincter discoŲrdinatie. De andere 21 % (5 jongens) hebben alleen het aandrangsyndroom. 22 van de 24 kinderen hebben een combinatie van enuresis diurna en enuresis nocturna, 1 kind heeft alleen enuresis diurna en 1 kind heeft alleen enuresis nocturna.

 

Het aantal gevolgde therapieŽn vůůr de plasschool

De plasschool wordt als uiterste hulpmiddel aanzien om kinderen van hun plasprobleem af te helpen (1). 23 van de 24 proefpersonen zijn voor een gemiddelde periode van 12,5 (7,6) maanden [1,5 - 30,0] eerst intensief behandeld door ambulante therapieŽn vůůr opname in de plasschool (grafiek 2). Ze kregen gemiddeld 3,6 (1,5) therapieŽn [0 - 6] waarvan medicatie, plas- en drankschema, plaswekker, bekkenbodemkinesitherapie, homeopathie en osteopathie enkele voorbeelden zijn.

Van deze 23 werden er ook 8 kinderen behandeld voor urineweginfecties, encopresis en constipatie.

 

Grafiek 2: Aantal therapieŽn vůůr de opname in de plasschool

 

De tijd nodig om droog te worden na de plasschool

De gemiddelde tijd om droog te worden na de plasschool is 5,0 (5,4) maanden [0 - 23] (grafiek 3).

Op 21 van de 24 proefpersonen die droog werden na de plasschool zijn er 8 kinderen (38 %) hervallen en 13 kinderen (61 %) niet. Recidief trad op na gemiddeld 9,1 (6,5) maanden [2,0 - 22,3] droog zijn.

 

Grafiek 3: De tijd nodig om droog te worden na de plasschool


Vergelijking van de theoretisch berekende blaasvolumes voor de leeftijd en de werkelijke blaasvolumes

Het blaasvolume van de proefpersonen wordt bepaald met uroflowmetrie en echografie.

In tabel 1 en grafiek 4 worden deze blaasvolumes vergeleken met de theoretisch blaasvolumes voor de leeftijd, berekend met de formule van Koff: blaasvome in ml = (leeftijd in jaren + 2) x 29,57.

 

Grafiek 4: Vergelijking van het experimentele Ę en theoretische Ę blaasvolume


 


blaasvolume (ml)

gemiddelde (SD)

experimenteel

theoretisch (Koff)

verschil theoretisch - experimneteel

%-verschil theoretisch - experimneteel

bij start ambulante therapie

121 (47)

309 (57)

189 (56)

186 (95)

bij begin plasschool

201 (55)

340 (57)

139 (64)

80 (54)

bij einde plasschool

254 (53)

341 (57)

87 (51)

38 (30)

Tabel 1: Vergelijking van de blaasvolumes met de theoretisch berekende blaasvolumes voor de leeftijd

 

Het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd bedraagt 188,7 (56) ml [71 - 263] meer dan het werkelijke blaasvolume dat het kind heeft bij de start van de ambulante therapie.

De kinderen hebben hun blaasvolume vergroot met 80 (59) ml [-30 - 172] tijdens de ambulante therapie.

De kinderen vergroten door opname in de plasschool, nogmaals het blaasvolume met 53,5 (55) ml [-5 - 191].

Het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd bedraagt nu gemiddeld slechts 87 (51) ml [8 Ė 206] meer dan het werkelijke blaasvolume na de plasschool.

 

Correlatie tussen de tijd om droog te worden na de plasschool en het aantal therapieŽn vooraf

Er is een matige negatieve correlatie (Pearson correlatiecoŽfficiŽnt = -0,55 en p = 0,01) tussen de tijd die nodig is om droog te worden na de plasschool (maanden) en het aantal therapieŽn voor opname en behandeling in de plasschool.

Verband tussen de leeftijd en de tijd die nodig is om droog te worden na de plasschool

Er kan uit de resultaten van het onderzoek geen verband aangetoond worden tussen de leeftijd en de tijd die nodig is om droog te worden na de plasschool (Pearson correlatiecoŽfficiŽnt = 0,12 en p = 0,61).

De zelfdiscipline om in te staan voor het plasprobleem

In maart 2002 zijn er 4 van de 24 proefpersonen (17 %) die geen therapie meer volgen. 9 van de 24 proefpersonen (38 %) gaan zelfgedisciplineerd om met hun plasprobleem en hebben geen begeleiding nodig bij de vervolgtherapie. 11 van de 24 proefpersonen (46 %) hebben geen zelfdiscipline en hebben nood aan begeleiding.

Het uiteindelijke resultaat van de plasschool

In maart 2002 zijn 16 van 24 proefpersonen (67 %) droog en 8 proefpersonen (33 %) niet.

 

Discussie

 

Als het kind succes wil boeken met de plasschool moet het goed gemotiveerd zijn voor het start met het trainingsprogramma. De coŲperatie van de ouders is zeer belangrijk en het kind moet ook beschikken over voldoende maturiteit om te kunnen samenwerken. Indien het kind onvoldoende rijp is, heeft het niet de capaciteit om de trainingstechnieken te begrijpen. (2)

De leeftijdsverdeling van de proefpersonen, de lange behandelingsduur vůůr de opname in de plasschool en de grote verscheidenheid aan therapieŽn zijn vergelijkbaar met de gegevens uit de literatuur. (3)

Volgens Van Gool e.a. (4) en het ICCS (5) zou een aandrangsyndroom zelden gezien worden bij jongens en zou de incidentie bij meisjes veel groter zijn. In dit onderzoek met een beperkt aantal proefpersonen, komt het aandrangsyndroom echter bij alle kinderen voor.

De gemiddelde tijd om droog te worden na de plasschool van Mechelen is 5,0 (5,4) maanden en daalt in functie van het aantal therapieŽn vůůr de behandeling in de plasschool.

Een gelijkaardige studie uitgevoerd door Hoebeke, P., e.a. bevestigt het bekomen resultaat (3). Er werd in deze studie een trainingsprogramma ontwikkeld voor de behandeling van kinderen met een disfunctioneel plaspatroon. Dit programma kon ook gegeven worden gedurende een opname van 2 weken in het ziekenhuis. Het gaf als resultaat dat 92 % van de patiŽnten succes boekten in minder dan 6 maanden tijd.

Het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd bedraagt 189 (56) ml meer dan het werkelijke blaasvolume dat het kind heeft bij de start van de ambulante therapie.

Dit resultaat ligt in de lijn van de verwachtingen, want alle kinderen opgenomen in het onderzoek hebben een aandrangsyndroom. 79 % heeft een combinatie van een aandrangsyndroom en een detrusor-sfincter discoŲrdinatie en 21 % heeft alleen een aandrangsyndroom. Er is dus duidelijk een verband tussen de aanwezigheid van een te kleine blaas en het aandrangsyndroom.

Uit de bekomen gegevens mogen we niet besluiten dat de kinderen droog werden door een blaasvolume dat groot genoeg is na de plasschool. De kinderen werden droog door de combinatie van de technieken die in de plasschool worden gegeven. Het vergrote blaasvolume speelt zeker een rol maar mag niet als enige factor beschouwd worden.

De leeftijdsgebonden toename van het blaasvolume heeft slechts een beperkte invloed, aangezien 21 van de 24 kinderen droog werden over een gemiddelde periode van nauwelijks 5 maanden na de opname in de plasschool. (3)

Het is de bedoeling dat de kinderen door de vervolgtraining na de plasschool hun blaascapaciteit nog proberen te vergroten, zodat het blaasvolume bij continentie het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd benadert.

In dit onderzoek wordt aangetoond dat er geen verband bestaat tussen de leeftijd (jaren) en de tijd die nodig is om droog te worden na een behandeling. Dit wordt bevestigd door een studie uitgevoerd door Hoebeke, P., e.a. (3).

Na een follow-up van 3 jaar heeft slechts 38 % van de proefpersonen voldoende zelfdiscipline en dus geen begeleiding nodig bij de vervolgtherapie. Dit resultaat ligt niet in de lijn van de verwachtingen. Omdat de plasschool het zelfstandig toepassen van het geleerde als doel heeft, wordt verondersteld dat het kind na de plasschool de zelfdiscipline zou hebben om in te staan voor de vervolgtraining na de plasschool (6).

De plasschool van Mechelen is na een follow-up van 3 jaar succesvol geweest voor 67 % van de onderzochte proefpersonen.

Deze bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met gegevens uit de literatuur. Een studie uitgevoerd door Hoebeke et al. met een follow-up na 6 maanden gaf succes voor 82% (3). Wennergren, H. en ÷berg, B. (7) evalueerde het effect van een bekkenbodemoefenprogramma voor kinderen met niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen. Deze oefeningen werden aangevuld met biofeedback, de correcte toilethouding en een individueel aangepast plas- en drankschema. Na een follow-up van 4 jaar geeft het trainingsprogramma succesvol resultaat bij 12 van de 16 kinderen (75 %). Dit resultaat sluit tevens ook aan bij de gevonden resultaten uit ons onderzoek.

 

Besluit

 

Ter behandeling van niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen bij kinderen, leidde de plasschool van Mechelen tot het droog worden van 88 % van de proefpersonen (21/24) over een gemiddelde behandelingsperiode van ongeveer 5 maanden. De combinatietherapie bestond uit kinesitherapie, medicatie en gedragstherapie. Na een follow-up van 3 jaar is de plasschool succesvol voor 67 % (16 van de 24 proefpersonen). Deze bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met reeds uitgevoerde studies in de literatuur (2, 7).

Verder onderzoek is nodig om de relaxatiewaarden van de bekkenbodemspieren vůůr de opname en na de opname in de plasschool te vergelijken met elkaar. Ook kan nagegaan worden of er een invloed bestaat vanuit het sociaal milieu op lange termijn.

 

Dankzegging

 

Dr. H. Plancke en dr. H. AudiŽns worden bedankt voor het ter beschikking stellen van de patiŽntendossiers van de Autonome Verzorgingsinstelling OLV- Ziekenhuis te Mechelen.

 

Literatuur

 

1.Vera Loening-Baucke, M.D. Urinary incontinence and urinary infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood, Pediatrics, 1997, 100, 2, p. 228-232.

2.De Paepe H., e.a. Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation, British Journal of Urology International, 2000, 85(7), p. 889-893.

3.Hoebeke, P., e.a. Outpatient pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding, Urology, 1996, 48 (6), p. 923-927

4.Van gool, J.D. en De Jonge, G.A. Urge syndrome and urge incontinence, Archives of disease in childhood, 1989, 64(11), p.1629-1634.

5.Norgaard, J.P., e.a. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children, British Journal of Urology, 1998, 81, suppl.3, p. 1-16.

6.Pediatrisch uro-nefrologisch centrum Gent Mictie- en continentieproblemen bij kinderen een multidisciplinaire aanpak, Universiteit Gent, 1998, p. 30-184.

7.Wennergren, H. en ÷berg, B. Pelvic floor exercises for children: a method of treating dysfunctional voiding, British Journal of Urology, 1995, 76(1), p. 9-15