SCIENCES

 

PLAIDOYER EN FAVEUR D’UNE METHODOLOGIE RIGOUREUSE DANS L’EVALUATION ET LE CHOIX DES TRAITEMENTS EN KINESITHERAPIE [1]

Pascal MATRAY
Haute école Charleroi-Europe

 

Un bref historique

 

Le terme de kinésithérapie est apparu en 1845 dans le titre d’une publication écrite par le docteur Georgii[2], élève du suédois Ling. On reconnaît l’importance de ce dernier dans le développement de la kinésithérapie qui recouvre le massage et la gymnastique médicale à cette époque. Ling aurait eu en main la traduction du Cong Fou rédigé par les bonzes taoïstes chinois vers 2700 A. J.C. C’est le plus vieux document connu donnant des conseils sur les postures et l’art de varier les attitudes, ainsi qu’un contrôle respiratoire les accompagnant[3].

 

En dépit de cet héritage lointain, la kinésithérapie est une discipline récente comme pratique thérapeutique professionnelle reconnue, auxiliaire de la médecine. En effet, on peut estimer son origine à la fin de la première guerre mondiale dans l’octroi d’un diplôme, c’est-à-dire une formation, des examens et des jurys.

 

Depuis cette époque, cette discipline n’a cessé de se développer par l’augmentation du niveau des connaissances requises et des années d’études. 

 

Cependant, on constate que de nombreuses pratiques qui possèdent un grand succès auprès des kinésithérapeutes sont encore aujourd’hui le fruit de l’empirisme. On retrouve de nombreuses « méthodes de… »  qui reposent pour certaines, essentiellement sur le charisme de leur promoteur, le développement de présupposés crédibles, la suggestibilité des praticiens qui par leur désir de mieux traiter les conduit parfois à une absence de gestion critique des savoirs[4].

 

Certaines pratiques qui font autorité en kinésithérapie (Bobath, Perfetti, Sohier, etc.) n’ont fait l’objet d’aucune validation scientifique et reposent seulement sur des suppositions et a priori. Ceux qui défendent bec et ongle ces pratiques et leur application dogmatique devraient se poser la question de savoir comme l’a fait Pierre Louis en son temps pour démontrer l’intérêt médical de la saignée, si le résultat serait le même en ne faisant rien ou en faisant autre chose. On constate d’ailleurs qu’une méta-analyse[5] récente sur la pratique de Bobath n’accrédite pas le bien fondé de celle-ci dans la rééducation des hémiplégies post AVC.

 

De nombreuses autres pratiques qui gravitent autour de la kinésithérapie (fasciathérapie, kinésiologie, biokinergie, etc.) dont les concepts aussi vagues que généraux comme celui de la réharmonisation énergétique du corps, ne sont pas sans nous rappeler le développement au XVIIIe siècle de la théorie du  magnétisme animal ou fluide magnétique par le philosophe et médecin Franz Anton Mesmer. A l’époque, une commission chargée d’examiner scientifiquement la question du magnétisme animal a mis en évidence que les guérisons n’étaient pas le fruit de ce fluide magnétique[6]. Par conséquent, elle a montré que l’efficacité thérapeutique peut exister en dehors du modèle théorique qui la sous-tend. Guérisseurs et autres magnétiseurs qui officient de nos jours en dehors de la médecine officielle sont en quelque sorte les héritiers de ce traitement.

 

Notre propos n’est pas ici de remettre en cause le bénéfice que ces thérapies peuvent procurer, mais de se poser la question de savoir si elles agissent vraiment, et ce pour les raisons évoqués par ceux qui les utilisent. La conclusion qui s’impose pour un nombre important d’entre elles c’est que rien ne permet de l’affirmer. Celui qui l’affirmerait et qui revendiquerait ses guérisons pour preuve serait un « charlatan de la médecine »[7].

 

La médecine reconnaît aujourd’hui les vertus de cette « foi qui sauve », à la manière d’un effet parasite. Elle prend en compte cet effet comme le degré zéro à partir duquel on peut repérer et quantifier un effet thérapeutique supplémentaire, une action pharmacologique s’il s’agit d’un médicament qui est testé. Ainsi, comme le dit Isabelle Stengers, « le corps souffrant n’est pas un témoin fiable. Il est susceptible de guérir pour de mauvaises raisons »[8].

 

Différents biais de jugement

 

1.      Une corrélation n’est pas une causalité

 

La relation causale entre deux éléments contingents n’est jamais évidente. Il est rarement certain que la guérison ou l’amélioration de santé est la conséquence du traitement effectué. D’autres facteurs peuvent intervenir (guérison spontanée, effet placebo ou effets extérieurs à la situation thérapeutique). Il convient d’être toujours prudent sur les conclusions que l’on peut établir sur des traitements non éprouvés scientifiquement.

En effet, comme le dit Skrabanek[9] : « si une association est logiquement plausible, elle peut suggérer un lien causal, mais seule l’expérimentation peut en fournir la preuve ».

 

2.       La recherche de confirmation

 

Des expérimentations menées par Wason et Johnson-Laird (1972)[10] avec des jeux ont pu montrer les biais humains dans le raisonnement logique. Ils ont mis en évidence que nous fonctionnons avec une philosophie des sciences implicite selon laquelle nous validons nos hypothèses en privilégiant la confirmation plutôt que l’infirmation[11], alors que d’un point de vue logique les deux opérations sont complémentaires. Nous croyons que l’obtention des résultats attendus démontre la validité de notre hypothèse alors que tout ce qu’elle fait c’est de ne pas l’infirmer. Ainsi dans l’évaluation empirique sur l’efficacité d’un traitement, l’erreur de jugement est la règle.

 

3.       L’effet placebo ou comment une guérison peut se produire sans effet spécifique du traitement 

 

La guérison ou l’amélioration de symptômes d’un patient soumis à un traitement peut se produire de différentes manières :

 

-         il se peut que le traitement ait par lui-même une réelle efficacité ;

-         la maladie peut évoluer spontanément vers la guérison sans l’intervention d’autres mécanismes ;

-         un effet placebo peut être le seul responsable de la guérison.

 

Dans la réalité, ces trois processus de guérison sont imbriqués les uns dans les autres. L’interrelation de ces trois facteurs de guérison se complique par la possibilité d’un effet potentialisateur de l’un sur l’autre de ces facteurs[12].

 

Le placebo en tant que médicament a de tout temps été utilisé en médecine et le reste encore de nos jours. On peut facilement franchir le pas et se dire que la placebothérapie a une place de choix dans certains traitements en kinésithérapie.

Cependant les vertus des leurres ne sont plus à démontrer dans le domaine de la médecine. Aussi bien les illusions perceptives[13] que les attentes du patient[14], mais également celles du thérapeute [15] peuvent être grandement efficaces dans la disparition ou le soulagement de la douleur des patients.

 

Dans le monde vivant en général, on remarque que le leurre est au cœur des relations[16]. Comme le souligne S. Tubiana (1995)[17] en relatant un essai thérapeutique versus placebo[18], le médecin semble agir comme un superplacebo, mais tous ne sont pas également efficaces dans cette fonction.

Comme le souligne B. Cyrulnik, « le sens qu’on donne aux choses peut modifier nos métabolismes »[19].

Aujourd’hui, des tentatives d’explication de ces résultats existent grâce à une nouvelle discipline scientifique, la psychoneuro-immunologie. Elle a permis de mieux comprendre les relations entre le système nerveux, endocrinien et immunologique.

Par ailleurs grâce aux progrès des techniques de l’imagerie médicale, de nombreuses études permettent aujourd’hui de visualiser le fonctionnement de notre cerveau au cours des expériences sur le placebo et autres leurres thérapeutiques. Celles-ci nous permettront sans doute à terme de mieux comprendre l’action de ces phénomènes thérapeutiques sur les mécanismes du cerveau dans le soulagement de la douleur.

Comme le souligne Jean-Jacques Aulas, le placebo constitue une double impertinence. Il est une impertinence pour le chercheur, car on ne peut pas mesurer directement les effets d’un médicament ou d’une méthode thérapeutique ; on ne peut guère se passer de lui pour mettre en place un protocole expérimental. Il est une impertinence pour tout thérapeute, dans la mesure où il est confronté à cet effet dans toute relation thérapeutique, ce qui constitue une redoutable leçon de modestie.

Au regard de la disparité des pratiques en kinésithérapie, sans parler des thérapies manuelles dans leur ensemble, on est en droit de se demander s’il est possible d’établir une évaluation scientifique de celles-ci.

 

Une tentative d’objectivation des pratiques : la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve

 

Depuis une dizaine d’année s’est développé un mouvement appelé Evidence-based Medecine que l’on pourrait traduire en français par médecine fondée sur des preuves. La formulation médecine basée sur des niveaux de preuve semble plus adéquate en raison du principe qu’une preuve scientifique de haut niveau n’est jamais une certitude absolue. L’Evidence-based Physiothérapie qu’on peut traduire par la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve lui a emboîté le pas.

En adoptant cette démarche, nous devons nous interroger sur les preuves disponibles, les rechercher avec méthode et modifier nos pratiques en conséquence. Il s’agit de ne plus considérer les thérapeutiques utilisées comme des édifices immuables et d’éviter une approche dogmatique de celles-ci. Ainsi, la réhabilitation pulmonaire des BPCO par le kinésithérapeute a pu être reconnue comme la meilleure thérapie selon les principes de la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve[20].

 

Hiérarchisation habituelle des niveaux de preuve

 

1.       Synthèses méthodiques et méta-analyses.

2.       Essais comparatifs randomisés ayant des résultats indiscutables.

3.       Essais comparatifs randomisés ayant des résultats discutables.

4.       Etudes de cohortes.

5.       Etudes cas-témoins.

6.       Enquêtes transversales.

7.       Etude de cas.

 

Ce nouveau paradigme de la pratique médicale et de la kinésithérapie requiert des compétences particulières. D’une part l’efficacité dans la recherche bibliographique et d’autre part l’application de règles formalisées pour l’évaluation de la qualité des données fournies par la littérature. Cela nécessite une formation approfondie de ce qu’est une recherche scientifique et de ce qu’elle implique comme principes fondamentaux. Il est important de savoir repérer les différents biais possibles de l’étude et les difficultés auxquelles a pu être confronté le chercheur. Il s’agit donc comme le souligne le Docteur Trisha Greenhalgh[21] d’effectuer une analyse critique de la littérature.

 

1.       La recherche bibliographique

 

Il est important d’interroger Medline par type de publication, en cherchant les articles indexés comme randomised controlled trial (essai comparatif randomisé), systematic review (synthèse méthodique) ou meta-analysis (méta-analyse).

 

Comme tous les articles ne sont pas indexés dans Medline, il est donc intéressant de connaître d’autres banques de données pour la recherche documentaire.

 

2.       Quel est le type d’article proposé ?

 

La plupart des articles qui paraissent aujourd’hui dans les revues médicales sont présentés sous la forme IMRAD[22]. Pour décider s’il faut lire ou non un article donné, il faut le faire après la section Methods et non d’après l’intérêt de l’hypothèse testée ni au vu des résultats. Une mauvaise étude reste une mauvaise étude, même quand ses résultats sont statistiquement significatifs.

 

3.       Évaluation de la qualité méthodologique

 

-          S’agit-il d’une étude originale, apporte-t-elle des éléments nouveaux au regard des études précédentes ?

 

-          Qui sont les sujets de l’étude ?

Comment ont-ils été recrutés, qui a été inclus et qui en a été exclu ?

 

-          Le protocole de l’étude a-t-il été bien conçu ?

Il est nécessaire de bien vérifier que le critère d’efficacité a été validé de façon objective par une échelle qui a préalablement fait la preuve qu’elle mesure bien ce qu’elle est censée mesurer et que les variations de ce critère reflète bien les modifications de l’état de santé du patient.

 

4.       Les biais ont-ils été évités (étude correctement contrôlée)

 

Les groupes doivent présenter les plus grandes similarités possibles, excepté la différence considérée par l’expérience. L’évaluateur doit être « aveugle » pour éviter l’effet Pygmalion[23].

 

5.       L’étude porte-t-elle sur un nombre suffisant de patients et une durée suffisamment longue pour que les résultats soient crédibles ?

 

Une étape cruciale avant de se lancer dans une étude clinique est de calculer la taille nécessaire de l’échantillon. Il devrait avoir une certitude raisonnable qu’aucun bénéfice réel n’existe s’il n’est pas identifié par l’essai.

 

Conclusion

 

Le travail du kinésithérapeute qui n’est pas qu’un technicien du corps et dont la pratique s’inscrit dans un ensemble relationnel ne peut pas, dans de nombreux cas, mettre en place un protocole expérimental sur le mode des essais comparatifs randomisés pour démontrer l’efficacité réelle d’une manœuvre. Le praticien étant lui-même vécu comme un « médicament », ceci empêche d’isoler l’effet du traitement de l’effet placebo induit par le thérapeute et la relation thérapeutique. Cet obstacle rejoint celui qui est soulevé par certaines médecines parallèles (ostéopathie, chiropraxie, acupuncture,…).

En conséquence, nous devons accepter qu’à l’heure actuelle tout n’est pas démontrable scientifiquement en kinésithérapie, ce qui laisse un éventail assez large pour des pratiques diverses et variées. Tout en exerçant notre esprit critique vis-à-vis de traitements en kinésithérapie, toujours plus nombreux et parfois quelque peu farfelus, il ne faut pas négliger l’existence bénéfique de l’effet placebo. Il convient de ce fait d’avoir toujours à l’esprit un modèle bio-psycho-social de la maladie dans la prise en charge des patients.

Par ailleurs, il est indispensable, en déployant une grande rigueur dans notre démarche de lecture critique de la littérature scientifique, de tenir compte des résultats de la kinésithérapie basée sur les niveaux de preuve. Cette approche permet de juger de la pertinence de techniques thérapeutiques en tenant compte d’études employant une méthodologie rigoureuse afin d’objectiver au mieux la pratique. Pour reprendre les propos d’Henri Broch : « un esprit critique s’exerce à vide s’il n’est pas suffisamment informé et informé de façon suffisamment objective »[24].


REFERENCES

 

1.       Cet article reprend les lignes de faîtes de notre mémoire : MATRAY (Pascal), Plaidoyer en faveur d’une méthodologie rigoureuse dans l’évaluation et le choix des traitements en kinésithérapie : l’«Evidence-Based Physiotherapy » comme démarche d’objectivation, en tenant compte du statut particulier de l’effet placebo / mémoire présenté sous la direction de Jean-François STOFFEL en vue de l’obtention du titre de licencié en kinésithérapie. – Montignies-sur-Sambre : Haute école Charleroi-Europe ; I.E.S.C.A., 2004. – 75 p., XXII. Nous tenons à remercier le professeur Serge THEYS qui a proposé la publication de ce résumé dans Kiné2000.

2.       HAMONET (C.), Contribution à l’histoire de la médecine de rééducation. À propos de l’utilisation du terme kinésithérapie, in Journal de Réadaptation Médicale, vol. 13, 1993, n°2, pp. 35-36.

3.       VERLEYSEN (J.), Histoire du massage et de la gymnastique médicale. – Bruxelles : École technique supérieure de kinésithérapie, 1956. – 421 p., p. 38.

4.       WIRIOTUS (J.-M.), Histoire de la rééducation, in Encyclopédie Médico-Chirurgicale. – Paris : Eselvier, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 25 p., p. 15.

5.       PACI (M.), Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: a review of effectiveness studies in Journal of Rehabilitation Medicine. 2003 Jan;35(1):2-7.

6.       AULAS (Jean-Jacques), Les médecines douces : des illusions qui guérissent. – Paris : Édi­tions Odile Jacob, 1993. – 301 p., p. 180.

7.       STENGERS (I.) et NATHAN (T.), Médecins et sorciers. – Paris : Les empêcheurs de penser en rond, 1995. – 161 p., p. 122.

8.       STENGERS (I.)., Op. cit. (1995), p.124.

9.       SKRABANEK (P.) et McCORMICK (J.), Idées folles, idées fausses en médecine / traduit de l’anglais par Yves MORIN. – Paris : Éditions Odile Jacob, 1997. – 197 p. – (Opus), p. 31.

10.   WASON (P. C.) et JOHNSON-LAIRD (P. N.), Psychology of reasoning : structure and content. – London : Batsford, 1972. – 264 p.

11.   LEYENS (J.-P.), Sommes-nous tous des psychologues? – Bruxelles : Mardaga, 1983. – 288 p., pp. 223-229.

12.   PIGNARRE (Philippe), Les deux médecines : médicaments, psychotropes et suggestion thérapeutique. – Paris : Éditions La Découverte, 1995. – 191 p, p. 43.

13.   GIRAUX (P.), Sirigu (A.), Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity.
Neuroimage,
2003 Nov; 20 Suppl 1:S107-11.

14.   GRACELY (R.-H.) et coll., Clinicians’ expectations influence placebo analgesia, in Lancet, 1985, n°1, p. 43.

15.   KREITLER (S.) et coll., Cognitive orientation of pain relief  following acupuncture, in Pain, vol. 28, 1987, pp. 323-341.

16.   CYRULNIK (B.), mémoire de singe et paroles d’homme : Hachettes littératures, 1983.- 303p.- (Pluriel), p. 174.

17.   TUBIANA (S.), Histoire de la pensée médicale : les chemins d’esculape. – Paris : Flammarion, 1995. – 714 p. – (Champs), p. 364.

18.   SARLES (H.), A study of the variations in the response regarding duodenal ulcer when treated with placebo by different investigators, in Digestion, vol. 16, 1977, n°4, pp. 289-292.

19.   Cyrulnik (B.), Op. cit., (1983), p. 23.

20.   FAHY (B. F.), Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease : A Scientific and Political Agenda, in Respiratory Care, vol. 49, 2004, n°1, pp. 28-38.

21.   GREENHALGH, Savoir lire un article médical pour décider : La médecine fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-based medicine) au quotidien / traduction française par le Dr Dominique BROCLAIN et le Dr Jean DOWBOVETZKY / préface de l’édition française par le Pr. Bernard GAY / préface de l’édition anglaise par David WEATHERALL. – Meudon : Éditions RanD, 2000. – 182 p.

22.   En anglais ces initiales signifient: Introduction, Methods, Results And Discussion.

23.   Ce phénomène se produit lorsque les attentes d’un expérimentateur influence les résultats de l’expérimentation.

24.   H. BROCH, phénomènes paranormaux et zététique : http://www.unice.fr/zetetique/zetetique.html#sofres



[1] Cet article reprend les lignes de faîtes de notre mémoire : MATRAY (Pascal), Plaidoyer en faveur d’une méthodologie rigoureuse dans l’évaluation et le choix des traitements en kinésithérapie : l’«Evidence-Based Physiotherapy » comme démarche d’objectivation, en tenant compte du statut particulier de l’effet placebo / mémoire présenté sous la direction de Jean-François STOFFEL en vue de l’obtention du titre de licencié en kinésithérapie. – Montignies-sur-Sambre : Haute école Charleroi-Europe ; I.E.S.C.A., 2004. – 75 p., XXII. Nous tenons à remercier le professeur Serge THEYS qui a proposé la publication de ce résumé dans Kiné2000.

[2]  HAMONET (C.), Contribution à l’histoire de la médecine de rééducation. À propos de l’utilisation du terme kinésithérapie, in Journal de Réadaptation Médicale, vol. 13, 1993, n°2, pp. 35-36.

[3] VERLEYSEN (J.), Histoire du massage et de la gymnastique médicale. – Bruxelles : École technique supérieure de kinésithérapie, 1956. – 421 p., p. 38.

[4] WIRIOTUS (J.-M.), Histoire de la rééducation, in Encyclopédie Médico-Chirurgicale. – Paris : Eselvier, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 25 p., p. 15.

[5]  PACI (M.), Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: a review of effectiveness studies in Journal of Rehabilitation Medicine. 2003 Jan;35(1):2-7.

[6]  AULAS (Jean-Jacques), Les médecines douces : des illusions qui guérissent. – Paris : Édi­tions Odile Jacob, 1993. – 301 p., p. 180.

[7]  STENGERS (I.) et NATHAN (T.), Médecins et sorciers. – Paris : Les empêcheurs de penser en rond, 1995. – 161 p., p. 122.

[8]  STENGERS (I.)., Op. cit. (1995), p.124.

[9] SKRABANEK (P.) et McCORMICK (J.), Idées folles, idées fausses en médecine / traduit de l’anglais par Yves MORIN. – Paris : Éditions Odile Jacob, 1997. – 197 p. – (Opus), p. 31.

[10] WASON (P. C.) et JOHNSON-LAIRD (P. N.), Psychology of reasoning : structure and content. – London : Batsford, 1972. – 264 p.

[11]  LEYENS (J.-P.), Sommes-nous tous des psychologues? – Bruxelles : Mardaga, 1983. – 288 p., pp. 223-229.

[12] PIGNARRE (Philippe), Les deux médecines : médicaments, psychotropes et suggestion thérapeutique. – Paris : Éditions La Découverte, 1995. – 191 p, p. 43.

[13] GIRAUX (P.), Sirigu (A.), Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity.
Neuroimage,
2003 Nov; 20 Suppl 1:S107-11.

[14] GRACELY (R.-H.) et coll., Clinicians’ expectations influence placebo analgesia, in Lancet, 1985, n°1, p. 43.

[15]  KREITLER (S.) et coll., Cognitive orientation of pain relief  following acupuncture, in Pain, vol. 28, 1987, pp. 323-341.

[16] CYRULNIK (B.), mémoire de singe et paroles d’homme : Hachettes littératures, 1983.- 303p.- (Pluriel), p. 174.

[17] TUBIANA (S.), Histoire de la pensée médicale : les chemins d’esculape. – Paris : Flammarion, 1995. – 714 p. – (Champs), p. 364.

[18] SARLES (H.), A study of the variations in the response regarding duodenal ulcer when treated with placebo by different investigators, in Digestion, vol. 16, 1977, n°4, pp. 289-292.

[19] Cyrulnik (B.), Op. cit., (1983), p. 23.

[20]  FAHY (B. F.), Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease : A Scientific and Political Agenda, in Respiratory Care, vol. 49, 2004, n°1, pp. 28-38.

 

[21] GREENHALGH, Savoir lire un article médical pour décider : La médecine fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-based medicine) au quotidien / traduction française par le Dr Dominique BROCLAIN et le Dr Jean DOWBOVETZKY / préface de l’édition française par le Pr. Bernard GAY / préface de l’édition anglaise par David WEATHERALL. – Meudon : Éditions RanD, 2000. – 182 p.

[22]  En anglais ces initiales signifient: Introduction, Methods, Results And Discussion.

[23] Ce phénomène se produit lorsque les attentes d’un expérimentateur influence les résultats de l’expérimentation.

[24] H. BROCH, phénomènes paranormaux et zététique : http://www.unice.fr/zetetique/zetetique.html#sofres