Comment évoluent les lombalgies aiguës communes?

 

Jean-Pierre Valat

 

Université François Rabelais, Faculté de Médecine de Tours, 2b, boulevard Tonnellé, F37032 TOURS CEDEX

 

Il est volontiers admis que les lombalgies communes ont une évolution rapidement favorable dans la grande majorité des cas, et que 90% des épisodes lombalgiques guérissent en 4 à 6 semaines. Les recommandations récentes pour leur prise en charge, basées sur l’évidence scientifique, en font état [1,2]. Les lombalgies communes sont classées, en fonction de leur durée d’évolution en aiguës (1 à 4 semaines), subaigües (2 à 12 semaines) et chroniques (au delà de 7 à 12 semaines). La Quebec Task Force on Spinal Disorders qui fut le premier groupe à proposer une classification basée sur l’ancienneté des symptômes, a précisé que " la littérature scientifique ne justifie pas, dans les cas épisodiques récidivants, une approche différente de celle des cas aigüs " [3]. Et pourtant la pratique clinique semble nous montrer que nombreux sont les épisodes de lombalgie aiguë qui persistent au delà de 6 à 8 semaines, et nombreux sont les patients qui consultent pour des lombalgies récidivantes et dont la prise en charge doit tenir compte de ce caractère récidivant

 

Certaines études publiées confirment certes l’évolution rapidement favorable des épisodes de lombalgie aiguë. Ainsi une étude française publiée il y a 10 ans [4], concluait que chez des patients consultant en médecine générale pour une lombalgie aiguë évoluant depuis moins de 72 heures (sans épisode lombalgique dans les 3 mois précédents) et suivis 3 mois, 90% étaient guéris en moins de 2 semaines, 98% en moins de 2 mois. La reprise de travail était un peu plus lente. Parmi les facteurs pronostiques péjoratifs on notait les antécédents de lombalgie chronique, l’intensité des douleurs et surtout de la gêne fonctionnelle initiale, les facteurs médico-légaux (accident du travail), et pour la reprise des activités professionnelles l’insatisfaction au travail (et non la nature du travail)

 

Nous même dans une étude de 2487 patients consultant pour un épisode de lombalgie évoluant depuis moins de 8 jours, âgés de 20 à 55 ans, en activité professionnelle [5], avions noté qu’après 6 à 8 semaines 61% étaient guéris, 33% améliorés, et 6% seulement stables ou aggravés, ce qui était en accord avec les données classiques de la littérature (moins de 10% d’évolution chronique). Parmi les facteurs pronostiques péjoratifs nous avions relevé les antécédents de lombalgie chronique, l’existence de douleurs des membres inférieurs, limportance de la gêne fonctionnelle initiale, et la durée de l’arrêt de travail initialement prescrit. Il faut cependant noter l’ambiguïté du terme " amélioré ", un patient pouvant être notablement amélioré tout en gardant une douleur et une gêne fonctionnelle significative. D’autre part le suivi dans ces 2 études était probablement trop court pour pouvoir apprécier la fréquence des lombalgies récidivantes

 

Une étude australienne récente [6] semble confirmer le pronostic favorable des lombalgies aiguës en le nuançant un peu toutefois. Il s’agit dune étude de cohorte destinée à apprécier l’évolution selon les modalités de prise en charge (traditionnelle ou adaptée aux recommandations récentes) de 520 patients lombalgiques depuis moins de 3 mois (sans antécédent lombalgique dans les 3 mois précédents), sans conflit médicolégal, suivis 1 an. On y constate une nette amélioration de toutes les plaintes initiales au troisième mois

 

Moins de la moitié des patients ont encore une gêne fonctionnelle après 3 mois, 70% ne reconsultent pas au delà de ce délai. Environ 65% se considèrent guéris après 3 mois, environ 70% après 6 et 12 mois. Environ 1/3 des patients seulement fait l’objet d’un arrêt de travail, dont la durée médiane est de 3 à 5 jours. Des rechutes surviennent dans 16% des cas dans les 6 premiers mois, environ 20% des cas dans l’année. L’évolution est meilleure, de façon statistiquement significative, lorsque les modalités de prise en charge sont adaptées aux recommandations récentes

 

L’étude d’une cohorte de 493 patients souffrant de lombalgie aiguë (sans antécédent lombalgique dans les 3 mois précédents), suivis 1 an [7] confirme que la durée médiane des symptômes est de 3 semaines, que 59% des patients ne consultent qu’une fois, et 8% seulement reconsultent au delà du troisième mois d’évolution. Et pourtant les patients qui se considèrent comme guéris ne sont que 2% à la deuxième semaine d’évolution, 21% au troisième mois, et 25% au douxième mois. Un âge de plus de 30 ans est un facteur de pronostic défavorable. Ainsi, si cette étude confirme que plus de 90% des patients ne consultent plus au delà du troisième mois d’évolution, 1 sur 5 seulement se considère comme guéri, et ce taux nest encore que de 1 sur 4 après 1 an d’évolution

 

Une revue des études épidémiologiques de patients lombalgiques suivis en médecine générale [8] a dès 1996 sérieusement remis en cause le pronostic favorable de ces épisodes. La douleur persiste chez 50% des patients après 1 mois (modérée chez 35%, sévère chez 15%), et 40% à 3 mois. Après 1 an plus de la moitié des malades ne souffrent plus, mais 20% ont encore une douleur modérée, 13% une douleur intense, 8% une douleur sévère. Un patient sur 4 se plaint de douleurs plus d’un jour sur deux dans l’année de suivi, et répond ainsi à une des définitions proposées pour la lombalgie chronique. La persistance de la douleur ne suffit pas à définir un mauvais résultat, la persistance de la gêne fonctionnelle est plus significative. Il y a cependant une corrélation entre ces deux paramètres, les patients qui évaluent leur douleur à plus de 50% sur l’instrument qui leur est soumis ayant presque constamment une gêne fonctionnelle significative. Ainsi 20 à 25% des patients ont encore une incapacité marquée après 1 mois, 15 à 20% après 1 an. Cette étude, comme la précédente, confirme que les résultats s’améliorent très peu entre le troisième et le douxième mois. En ce qui concerne les rechutes, 62% des patients ont au moins une rechute dans l’année de suivi, 36% deux ou plus. Trente et un pour cent des patients ont un nouvel arrêt de travail dans l’année de suivi, la durée d’absence au travail étant de plus d’une semaine chez 28%, de plus de deux semaines chez 18%. En définitive, après 1 an un malade sur trois se plaint encore de douleurs au moins modérées, et un malade sur quatre d’une invalidité substantielle

 

Deux méta-analyses très récentes confortent ces données. La première [9] a compilé 36 études épidémiologiques publiées entre 1981 et 1999, concernant des patients souffrant de lombalgie aiguë et suivis au moins 1 an

 

Après 1 an, 62% (42 à 75) des patients continuent à souffrir. Dans l’année de suivi 44 à 78% des patients ont au moins une rechute. Après 6 mois 3 à 40% des patients sont encore en arrêt de travail, et durant l’année de suivi 26 à 37% ont un nouvel arrêt de travail. Les facteurs de pronostic péjoratifs sont surtout les antécédents lombalgiques, l’existence de douleurs des membres inférieurs, lancienneté des symptômes au début de l’étude. La seconde [10] est une étude de 15 cohortes inceptives de patients lombalgiques aigus (avec ou sans irradiations dans les membres inférieurs) suivis au moins 3 mois. Les douleurs s’améliorent en moyenne de 58% (12 à 84) en 1 mois, mais s’améliorent peu dans les 2 mois suivants, et persistent pratiquement inchangées entre le troisième et le douxième mois. L’amélioration de l’invalidité est à peu près identique : elle est en moyenne de 58% (33 à 83) durant le premier mois. Le travail a été repris dans 82% (73 à 91) des cas après 1 mois, 93% (91 à 96) après 6 mois (encore faut-il souligner l’imprécision de ce critère, la reprise pouvant n’être que temporaire, et le travail repris différent du travail initial). Au moins une rechute survient dans 26% (19 à 34) des cas durant les 3 premier mois, 73% (59 à 88) dans l’année

 

Au total le pronostic des lombalgies communes aiguës n’est certainement pas aussi bon quon l’a dit et il est bien excessif de dire que 90% des épisodes guérissent en 4 à 6 semaines. Après 1 an d’évolution, environ un malade sur trois a toujours des douleurs modérées ou sévères, un malade sur quatre une invalidité marquée. Même si les patients consultent peu au delà du troisième mois d’évolution, ils ne sont pas pour autant en majorité guéris

 

L’amélioration est importante durant le premier mois d’évolution, mais seulement discrète entre le premier et le troisième mois, et pratiquement nulle entre le troisième et le douxième mois. C’est dire que la prise en charge d’une lombalgie aiguë doit être précoce et maximale dès les premières semaines. Comme d’autres, ces données confirment que le " cap critique " se situe entre la sixième et la huitième semaine d’évolution : un malade peu ou pas amélioré à ce stade a de grandes chances de le rester. Le temps n’est plus ou l’attentisme était de mise selon le principe que " toute lombalgie commune finissait par guérir "

 

Ces données montrent aussi l’inadaptation de nos critères d’évaluation de la lombalgie commune. L’évaluation de la douleur n’est pas suffisante (encore qu’une douleur estimée à plus de 50% soit régulièrement accompagnée d’une incapacité fonctionnelle notable), le critère de reprise du travail est trop imprécis. L’évaluation fonctionnelle semble meilleure. On dispose maintenant d’instruments simples et fiables pour l’évaluer et ils doivent être systématiquement utilisés en pratique

 

Enfin la classification actuelle des lombalgies ne correspond pas aux données observées en pratique. Dans la majorité des cas, la lombalgie commune est une affection récurrente, et non aiguë ou chronique selon les critères habituels. Les classifications actuelles sont inadéquates car elles ignorent les lombalgies récidivantes. La littérature scientifique justifie, dans les cas épisodiques récidivants, une approche différente de celle des cas aigus ne serait-ce que par leur fréquence et parce que les antécédents lombalgiques sont un facteur de pronostic défavorable retrouvé dans pratiquement toutes les études. Ces lombalgies récidivantes doivent donc être désormais isolées et faire l’objet d’études scientifiques spécifiques

 

Références

 

1. Koes BW, Van Tulder MW, Ostelo R, Waddel G. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care : an international comparison. Spine 2001 ; 26 : 2504-13

 

2. Waddel G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work – evidence review. London : Faculty of Occupational Medicine, 2000

 

3. Spitzer WO, Abenhaïm L, Dupuis M. Sientific Approach to the Assessment and management of Activity-related Spinal Disorders. Spine 1987 ; 12 : S1-S59

 

4. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, Le Parc J-M, Paolaggi J-B. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain : an inception cohort study in primary care practice. Brit med J 1994 ; 308 : 577-80

 

5. Valat J-P, Goupille P, Rozenberg S, Urbinelli R, Allaert F. Acute low back pain : predictive index of chronicity from a cohort of 2487 subjects. Joint Bone Spine 2000, 67 : 456-61

 

6. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, Efficacy, and Cost Effectiveness of Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Spine 2001 ; 26 : 2615-22

 

7. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice : a prospective study. Brit med J 1998 ; 316 : 1356-9

 

8. Von Korff M, Saunders K. The Course of Back Pain in Primary Care. Spine 1996 ; 21 : 2833-9

 

9. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain : what is the long term course ? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003 ; 12 : 149-65

 

10. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge M. Acute low back pain : systematic review of its prognosis. Brit med J 203 ; 327 : 323-5