Traitements conservateurs de la lombalgie

 

Marco Tomasella

 

Médecine de l’Appareil Locomoteur et Revalidation Fonctionnelle

Service du Prof. J.- M. CRIELAARD - C.H.U. Liège

 

La lombalgie, avec ou sans irradiation aux membres inférieurs, constitue un symptôme relevant le plus souvent de rachialgie dite commune et s’inscrivant dans le contexte d’une détérioration dégénérative discale et/ou articulaire postérieure, d’un dérangement inter-vertébral mineur ou d’une composante musculaire fonctionnelle.

 

Les objectifs de la massokinésithérapie et de la physiothérapie dans le domaine de la pathologie vertébrale commune ambitionnent de maîtriser le symptôme à court terme et prévenir les récidives d’épisodes aigus, d’améliorer la gestion de la douleur, de limiter le retentissement fonctionnel, de lutter contre le passage à la chronicité et de faciliter l’utilisation d’un dos détérioré anatomiquement.

 

Le massage constitue souvent la toile de fond des séances de kinésithérapie :

- Pressions glissées superficielles ou profondes (effet sédatif sur les plans superficiels et rôle excitant sur le tonus du muscle sous-jacent);

- Pressions locales (effet de chasse circulatoire, action sédative et myorelaxante sur les points gâchettes musculaires);

- Pétrissage (action combinée de pression-étirement des tissus, type palperrouler, favorisant l’assouplissement et le drainage de l’infiltrat cellulalgique réflexe);

- Frictions (mobilisations des plans cutanés par rapport aux plans profonds avec action sédative sur les insertions musculo-tendineuses et ligamentaires dans leur variante du Massage Transverse Profond de Cyriax) ;

- Kinébalnéothérapie ( massage sous l’eau à l’aide de jets de pression variable).

 

La thermothérapie superficielle, appliquée soit par rayonnement infra-rouge, soit par conduction de fango (boue chaude volcanique à 45°- 48°), de parafango (mélange de boue et de paraffine à 50°-55°) ou de Hot-pack, permet une vasodilatation artériolaire, l’élimination de catabolites cellulaires (CO2, acide lactique) et favorise l’apport énergétique et nutritif. Elle exerce un effet sédatif local par action directe sur les récepteurs cutanés et profonds, et une action myorelaxante par effet direct et circulatoire. Il s’agit d’un traitement de choix pour combattre la contracture musculaire des épisodes aigus de lumbago.

 

La diélectrolyse médicamenteuse consiste au transport d’ions médicamenteux (CaCl2, Ki, Histamine, Ains gel) au travers de la peau au moyen du courant électrique galvanique. Elle s’adresse aux lésions musculo-ligamentaires superficielles.

 

Les ultrasons produits par la vibration d’un cristal piézo-électrique s’appliquent en mode continu pour leurs effets antalgique et thermique ( action sur les cordons myalgiques réflexes) et en mode pulsé pour leur action fibrinolytique (apophysite épineuse ou iliaque, ligamentite inter-épineuse, ilio-lombaire ou sacro-iliaque ).

 

L’électrothérapie antalgique fait référence aux courants " T.E.N.S. " et endorphinique.

 

Le Tens ou transdermal electroneural stimulation active les mécanismes de " priorisation " du gate control. Ce sont des courants d’impulsions bidirectionnelles à front raide, de basse fréquence 50 à 150 Hz et de brève durée de l’ordre de 30 à 70 μsec. L’effet antalgique se manifeste rapidement (en 10 min.

 

environ ), dure de plusieurs minutes à plusieurs heures . Son effet non-prolongé en réserve l’usage pour les douleurs musculo-squelettiques aiguës et localisées.

 

Le courant endorphinique favorise la sécrétion de peptides opioïdes. Ces molécules contrôlent au niveau médullaire la libération de substance P, médiateur de la transmission des messages douloureux, et interviennent aussi au niveau du tronc cérébral dans le contrôle de la douleur. La libération d’endorphines résulte d’impulsions bidirectionnelles à front raide mais à très basse fréquence de 4 à 6 Hz avec une durée d’impulsion prolongée de l’ordre de 200 à 500 μsec. L’effet antalgique ne se manifeste pas avant 20 à 30 minutes. Il peut durer plusieurs heures, voire une journée ou plus. Ce mode de stimulation à effet durable est indiqué pour les douleurs chroniques et diffuses, musculosquelettiques ou neurologiques. C’est probablement le seul traitement de physiothérapie dont l’utilisation est réellement recommandée dans la lombalgie (Ghoname et al., 1999 ; Roques, 2003) .

 

Les ondes courtes ( courants de haute fréquence de 28 MHz) et les microondes ou radar ( ondes électromagnétiques de 2450 MHz) ont un effet d’échauffement tissulaire sur 4 à 5 cm de profondeur. Par leurs effets thermiques, elles constituent un bon traitement d’appoint de la contracture musculaire.

 

Les soft-lasers n’ont pas véritablement apporté en physiothérapie la preuve d’une efficacité clinique significative, même si des effets biologiques expérimentaux ont pu être mis en évidence.

 

Les méthodes de massokinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient. Il n’existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique. Ces méthodes ne sont qu’adjuvantes aux programmes de rééducation et ne doivent dès lors pas résumer la séance de traitement.

 

Les méthodes et techniques de kinésithérapie sont nombreuses.

 

Quels sont les objectifs recherchés?

- action antalgique à court terme ( les mobilisations passives utilisent l’effet antalgique de l’étirement dans le sens de la non douleur);

- développement des capacités d’autosédation ( apprendre au rachialgique à " à composer avec " son dos malade en respectant les règles d’économie vertébrale );

- amélioration des performances musculaires péri-rachidiennes et abdominales;

- rééducation de la mobilité rachidienne cervicale, lombaire et pelvi-fémorale;

- proprioception cervico-trapézienne ou lombo-pelvienne;

- stabilisation des articulations intervertébrales;

- modification des postures;

- développement de la condition physique générale.

 

Dans les techniques de rééducation proprement dite, les programmes d’exercices en cyphose (flexion lombaire de Williams), en lordose (extension lombaire de Cyriax dabord puis réactualisée par MacKenzie), le verouillage lombaire en position intermédiaire élaboré par Troisier et la rééducation proprioceptive lombo-pelvienne donnent des résultats généralement positifs à court terme mais ne se maintenant pas à long terme; il n’y a pas de différence selon la méthode.

 

Les programmes de reconditionnement global à l’effort semblent donner des résultats positifs à long terme, en particulier sur l’amélioration de la réinsertion socio-professionnelle.

 

Le stretching est souvent inclus dans les programmes de rééducation en mettant progressivement en tension des groupes musculaires supposés rétractés ou trop courts. C’est le principe de la rééducation posturale de Mézières où ce mode thérapeutique tente de rétablir l’harmonie et l’équilibre des segments vertébraux au travers de la restauration de l’extensibilité des groupes musculaires hypertoniques (paravertébraux et sous-pelviens postérieurs, psoas-iliaque, diaphragme) avec simultanément renforcement des muscles hypotonique (précervicaux, abdominaux, quadriceps).

 

Les manipulations vertébrales consistent en un mouvement forcé portant brusquement les éléments articulaires au-delà de leur jeu physiologique habituel sans dépasser les limites anatomiques. Il s'agit d'un mouvement de très faible amplitude, de très haute vélocité provoquant un phénomène de cavitation au sein des articulations inter-apophysaires postérieures, responsable du craquement accompagnant la manipulation vertébrale.

 

L'indication générale est une dysfonction vertébrale, segmentaire, douloureuse, bénigne, réversible, mécanique ou réflexe. Cette douleur spontanée et provoquée par les manoeuvres de l'examen segmentaire local ou projetée dans le métamère correspondant et intitulée syndrome cellulo-téno-myalgique a été décrite par R. Maigne sous le terme de dérangement intervertébral mineur (DIM).

 

Bien que les résultats des études les plus sérieuses soient prometteurs, l'efficacité des manipulations vertébrales n'est pas encore démontrée de façon convaincante. Leur mode d'action est peut être mécanique sur le disque et l'articulation inter-apophysaire postérieure, mais surtout neurologique. Les manipulations vertébrales pourraient être assimilées à une technique analgésique de contre-stimulation ou contre-irritation comme quelques techniques de massage, l'acupuncture ou certaines techniques d'électrothérapie. Les manipulations vertébrales permettraient de renforcer le contrôle segmentaire médullaire de la douleur (gate control de Wall et Melzack) grâce à une stimulation intense des mécano-récepteurs articulaires, tendineux, ligamentaires, cutanés et des fuseaux neuro-musculaires très nombreux au niveau rachidien.

 

L’école du dos représente une approche thérapeutique différente de lapproche classique, parce qu’elle comprend un enseignement dirigé vers le patient et associe différents thérapeutes. Le participant prend part active à son traitement en veillant à respecter et appliquer les règles d’économie rachidienne et en modifiant son comportement gestuel et postural au quotidien. L’approche école du dos nécessite des " guidelines " et des méthodes d’évaluation afin de mieux apprécier son efficacité en termes de bénéfice pour le patient en tant qu’individu et en termes de réduction des frais de santé pour la société. Il n’existe pas à ce jour d’argument formel pour penser que les écoles du dos dans ce concept éducatif constituent à elles-seules une méthode de prévention secondaire de la lombalgie.

 

Les orthèses lombaires, souples ou rigides, ont un effet d’immobilisation relative en évitant les positions extrêmes, un effet de rappel de la posture, mais aussi un effet placebo par sensation de sécurité. Les orthèses lombaires sont largement utilisées dans la pratique médicale. La spécificité des effets physiologiques ou biomécaniques de ces orthèses rachidiennes n' est pas précisément définie. Les données de la littérature sont assez controversées sur leur bénéfice thérapeutique. Il n'y a pas d'évidence scientifique sur leur efficacité comme moyen de prévention primaire chez le sujet à risque au travail. Il existe quelques arguments en faveur d'un effet bénéfique pour une prévention secondaire. Dans la lombalgie aiguë, ces orthèses ne montrent pas de supériorité thérapeutique par rapport aux autres traitements.

 

Les tractions vertébrales pourraient agir en augmentant l’interligne intervertébral et inter-articulaires postérieures (traction manuelle rythmée sur la respiration, traction au lit avec système de poids-poulie, traction sur table mécanisée, …).

 

Conclusions

 

Les traitements physique et fonctionnel du sujet lombalgique s’orientent aujourd’hui davantage vers une prise en charge globale. Les études concernant les agents physiques antalgiques donnent des résultats très contrastés. Il n’y a actuellement ni de certitude scientifique pour les rejeter ni d’argument significatif pour les utiliser largement. Les programmes de rééducation associant, en prise en charge individuelle, renforcement et étirement musculaires ont démontré leur efficacité à court terme. Les programmes de reconditionnement à l’effort dispensés en groupe au sein de structures multidisciplinaires plus étoffées apparaissent plus performants pour une reprise des activités socio-professionnelles, en améliorant les capacités musculaires et la condition physique générale, tout en respectant les mesures d’épargne rachidienne.

 

Références:

 

- Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Expansion Scientifique Française, 1989.

 

- Revel M. Massokinésithérapie dans les lombalgies communes. Annales de Kinésithérapie ; 24 (5) : 211-24, 1997.

 

- Ghoname EA., Craig WF., White PF. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain. JAMA ; 281:818-23, 1999.

 

- Roques C.-F. Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique ; 46 :565-77, 2003.

 

- Borenstein DG., Wiesel SW., Boden SD. Low back and neck pain. Comprehensive diagnosis and management. Saunders, 3th Edition ; IV (19) : 771-842, 2004.