Troubles du sommeil et lombalgie chronique

 

Marc Marty

 

Service de rhumatologie Hôpital Henri Mondor Créteil 94 000 France

Section Rachis - Société Française de Rhumatologie (SFR)

 

Les relations entre douleurs (aiguës et chroniques) et qualité du sommeil sont à double sens. Les troubles du sommeil peuvent majorer les douleurs et cellesci peuvent provoquer des troubles du sommeil. Des études expérimentales animales et d’autres réalisées chez l’homme montrent bien ces interactions réciproques (6,8,14,15,16). Les altérations du sommeil sont différentes en fonction des syndromes douloureux auxquelles elles sont associées (céphalée, migraine, arthrose, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, lombalgie chronique, syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie, syndrome somatiforme, syndrome du colon irritable). Les données de la littérature dans ce domaine sont encore fragmentaires (14).

 

Les lombalgies chroniques et les troubles du sommeil sont des problèmes de santé très fréquents, aussi il n’est pas surprenant que les 2 conditions puissent co-exister.

 

Toutefois leur association pose trois questions:

 

1/ les 2 phénomènes sont-ils associés de façon plus fréquente qu’ils ne doivent l’être ?

 

2/ un facteur (troubles du sommeil ou lombalgie chronique) est-il la conséquence de l’autre ou ces 2 phénomènes résultent-ils de causes communes?

 

3/ quels mécanismes peuvent expliquer leur éventuelle relation?

 

Nous fournirons dans ce travail les éléments disponibles dans la littérature et ceux d’une étude récemment conduite par la Section Rachis de la SFR pour tenter de répondre à ces 3 questions, bien que peu de travaux aient été menés spécifiquement chez les lombalgiques chroniques (9, 3,13).

 

1. Question 1: les troubles du sommeil et les lombalgies chroniques sont-ils associés de façon plus fréquente qu’ils ne doivent l’être?

 

Atkinson et al. (3) rapportent une prévalence de 50 % de troubles de sommeil chez 51 patients lombalgiques chroniques (utilisation du University of California Back Pain sleep questionnaire). Cette fréquence des troubles du sommeil peu différente de celle observée dans la population générale (11), le caractère non comparatif de l’étude et le nombre limité de cas rendent ces résultats peut pertinents.

 

Harman K et al. (7) ont étudié chez 4 patients lombalgiques chroniques déprimés, 10 patients lombalgiques chroniques non déprimés et chez 11 patients témoins les troubles du sommeil et les tracés d’électroencéphalographie pendant 4 nuits consécutives. Les auteurs ont mis une altération de la qualité du sommeil chez les patients lombalgiques chroniques en utilisant le PSQI (Pittsburgh Sleep Questionnaire Index).

 

En fait à l’exception de l’étude de Harman et al. (7), dont le nombre de patient était très petit, à notre connaissance aucune étude comparative incluant un nombre important de patients publiée ne permet de fournir des éléments probants de réponse à la question 1. La Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie a mis en place récemment une étude cas/témoins pour répondre à cette question.

 

Le but de cette étude exploratoire, épidémiologique, transversale, et de type cas témoins était d’évaluer la prévalence des troubles du sommeil dans une population de patients lombalgiques chroniques par rapport à une population de sujets non lombalgiques appariés pour l’âge et le sexe.

 

Pour être inclus les patients devaient satisfaire aux critères d’inclusion suivant: - pour les patients lombalgiques chroniques: age supérieur à 18 ans, lombalgie chronique définie par la présence de douleurs lombaires évoluant depuis de plus 12 semaines, d’origine non spécifique et sans irradiation au dessous du genou [catégorie 1 et 2 de la Paris Task Force (2)].

 

- pour les témoins : age supérieur à 18 ans, appariement pour l’age (différence d’age inférieure à 5 ans) et le sexe avec les patients, absence d’antécédents de lombalgie chronique et absence de lombalgie dans les 3 mois précédents l’étude.

 

Les patients en état dépressif caractérisé, ayant une pathologie associée sauf une HTA, une hypercholestérolémie ou un diabète non insulino dépendant ne pouvaient pas être inclus La qualité du sommeil a été exploré par l’index de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) (5). Cet index explore les troubles du sommeil du mois précédent.

 

Cet index comprend 19 questions regroupées dans 7 composantes.

 

Dans chaque composante un score de 0 indique qu’il n’y a aucune difficulté et un score de 3 que le problème est sévère. Le sept composantes sont additionnées pour donner un score global allant de 0 à 21. Les 7 composantes sont la qualité subjective du sommeil; la latence du sommeil; la durée du sommeil; l’efficacité du sommeil; les troubles du sommeil; la prise d’hypnotique; le mauvais fonctionnement diurne. Pour les patients lombalgiques chroniques : le retentissement de la douleur a été exploré par le DRAD (Douleur du Rachis : Autoquestionnaire de Dallas). Cet auto-questionnaire (10) comprend 16 questions et explore le retentissement de la douleur sur 4 dimensions : activités quotidiennes (7 questions), travail et loisirs (3 questions), anxiété dépression (3 questions), activités sociales (3 questions). Un score de 0 à 100 est calculé pour chacune des dimensions. La version française a été validée dans la lombalgie chronique (12).

 

Cent un (101) patients lombalgiques et 97 patients témoins ne souffrant pas de lombalgie ont été inclus.

 

Les principaux éléments susceptibles d'agir sur la lombalgie ou d'altérer la qualité du sommeil n’étaient pas statistiquement différents entre les 2 groupes.

 

Le PSQI était significativement plus élevé chez les patients lombalgiques que chez les patients témoins (10,9 ± 4,9 vs 4,7 ± 3,2; p<0,0001). Cette différence du score global s'exprimait dans chacune des sept composantes. Plus le retentissement de la douleur lombaire était important sur la vie quotidienne (sur les quatre aspects du DRAD) plus les troubles du sommeil étaient intenses (P< 0,0001). Les résultats de cette étude cas/témoins montrent que l'existence d'une lombalgie chronique est associée à une altération significative du sommeil des patients par rapport aux témoins et que cette altération est proportionnelle au retentissement de la lombalgie sur la vie quotidienne des patients.

 

2. Question 2: un facteur (troubles du sommeil ou lombalgie chronique) est-il la conséquence de l’autre ou ces 2 phénomènes résultent-ils de causes communes?

 

Aucune prospective ne permet de répondre à cette question. Toutefois, des éléments de réponses figurent parmi ceux fournis pour répondre à la troisième question.

 

3. Question 3: quels mécanismes peuvent expliquer la relation entre les 2 conditions?

 

Troubles du sommeil et douleur chronique sont des phénomènes chroniques et complexes (6,13, 14, 15,16). Les résultats des études suggèrent de complexes interactions réciproques entre eux et quelques hypothèses peuvent être formulées.

 

3.1 Quatre études ont étudié spécifiquement les relations entre lombalgie chronique et troubles du sommeil et fournissent des résultats fragmentaires.

 

Meneffe et al. (13) ont mis en évidence une association étroite entre l’incapacité fonctionnelle liés à la lombalgie chronique et les troubles du sommeil. Les relations entre douleurs rachidiennes chroniques et troubles du sommeil ont été étudiées chez 167 patients consultant dans un centre anti-douleur et présentant des douleurs rachidiennes d’origine non spécifique ou après laminectomie.

 

Les auteurs ont montré que la qualité du sommeil et le temps d’endormissent étaient affectés principalement par une incapacité fonctionnelle diminuée (composante du SF 36), et à moindre degré par une longue durée de la douleur, et un age jeune. L’intensité douloureuse et l’humeur étaient peu associées aux troubles du sommeil dans cette étude.

 

Lavie et al.(9) ont mis en évidence le rôle de la dépression et que peu d’anomalies sur les électroencéphalogrammes du sommeil étaient identifiées chez les lombalgiques chroniques. Treize patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, 9 de lombalgiques chroniques, et 9 en bonne santé ont été inclus dans cette étude. La qualité du sommeil était altérée chez les patientes ayant une polyarthrite rhumatoïde, alors que les tracés n’étaient pas significativement différents entre les lombalgiques chroniques et les témoins. Une bonne satisfaction du sommeil était corrélée négativement à un haut niveau de dépression et positivement à une longue durée d’évolution. Les tracés polysomnographiques ont mis en évidence une diminution du sommeil lent profond (stade 3 et 4) qui est le sommeil récupérateur Harman K et al. (7) ont mis en évidence une relation entre la dépression et les tracés d’électroencéphalographie du sommeil chez les lombalgiques chroniques.

 

Les auteurs ont étudié chez 4 patients lombalgiques chroniques déprimés, 10 patients lombalgiques chroniques non déprimés et chez 11 patients témoins les tracés d’électroencéphalographie pendant 4 nuits consécutives. Les auteurs n’ont pas identifiés de désordres majeurs sur les tracés délectroencéphalographie chez les patients lombalgiques chroniques, bien qu’ils aient mis une altération de la qualité du sommeil chez les patients lombalgiques chroniques.

 

Dans cette étude les résultats observés sur le PSQI étaient les suivants: témoins 2,11 ± 1,17, lombalgiques chroniques non déprimés 10,83 ± 1,41, lombalgiques chroniques déprimés 13,75 ± 1,73. Des différences sur les tracés d’électroencéphalographie ont été retrouvées entre les patients lombalgiques chroniques déprimés et non déprimés. Les perturbations électriques nocturnes observées chez les lombalgiques chroniques dans cette sont moins importantes que celles observées dans d’autres pathologies douloureuses chroniques.

 

L’étude de la section Rachis de la SFR a montré que l’altération du sommeil est proportionnelle au retentissement de la lombalgie sur la vie quotidienne des patients et en particulier pour la section anxiété/dépression.

 

3.2 Hypothèses de relation entre troubles du sommeil et lombalgie.

 

Des études expérimentales suggèrent que la privation de sommeil peut augmenter les seuils de douleurs chez des sujets sains. La diminution des ondes lentes du sommeil (sommeil lent) serait plutôt responsable de cet effet alors que les effets de la privation du sommeil paradoxal sont moins clairs (6,8,16). Les mécanismes d’action de l’effet des perturbations du sommeil sur la douleur sont complexes. Le manque de sommeil ou une mauvaise qualité de sommeil abaisserait le seuil de douleur par des modifications neurobiologiques. Une diminution de la sensibilité des récepteurs m et delta aux endorphines ou une réduction de la sécrétion des endorphines pourraient se produire. Une privation prolongée de sommeil paradoxal pourrait rendre le système sérotoninergique incapable de permettre les phénomènes d’inhibition douloureuse provoquée par le système opioïde (8). La modulation et la régulation du sommeil semblent partager des systèmes neurobiologiques communs avec le phénomène de douleur chronique (8).

 

L’extrapolation de ces données aux patients lombalgiques chroniques ne peut être qu’hypothétique. Toutefois on ne peut s’empêcher pour certains patients de penser qu’il puisse exister un lien " circulaire " entre douleur chronique, inactivité, troubles du sommeil et dépression (1,6).

 

4. En pratique.

 

Causes ou conséquences, les troubles du sommeil associés à une lombalgie chronique (concomitamment ou non à une dépression, une fibromyalgie ou une autre pathologie) doivent être pris en compte dans la prise en charge globale du patient au même titre que la prise en charge de la douleur. L’ensemble des facteurs pouvant être responsables des troubles du sommeil comme la prise excessive d’agents excitants (café, tabac, alcool, médicaments…), anxiété, de mauvaises conditions de sommeil (air, température, partenaire, qualité de literie…), syndrome d’apnée du sommeil, co-morbidités doivent être considérés.

 

Des données de la littérature suggèrent l’intérêt de programmes cognitivocomportementaux pour le traitement de la fibromyalgie et d’autres syndromes douloureux chroniques (16). Des perspectives de recherches existent pour les lombalgies chroniques dans ce domaine.

 

 

 

1. Allaz AF. Les morbidités psychiques associées. In Allaz AF. Le messager boiteux: approche pratique des douloureux chroniques. Genève. Médecine & Hygiène ; 2003 p 25-32.

 

2. Abenhaïm L, Rossignol M, Valat JP, Nordin M, Avouac B, Blotman F et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the international Paris Task Force on back Pain. Spine 2000; 25: 1S-33S.

 

3. Atkinson JH, Ancoli Israel S, Slater MA, Garfin SR, Gillin JC. Subjective sleep disturbance in chronic back pain. Clin J Pain 1998; 4: 225-32.

 

4. Benca RM, Ancoli-Israel S, Moldofski H. Special considerations in insomnia diagnosis and management : depressed, elderly, and chronic pain populations. J Clin Psychiatry 2004 ; 65: 26-35.

 

5. Buysse DK, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28: 193- 213.

 

6. Call-schmidt TA, Richarson SJ. Prevalence of sleep disturbance and its relationship to pain in adult with chronic pain. Pain Manag Nurs 2003 ;4 :124-33.

 

7. Harman K, Pivik RT, D'Eon JL, Wilson KG, Swenson JR, Matsunaga L. Sleep in depressed and non depressed participants with chronic low back pain: electroencephalographic and behaviour findings. Sleep 2002; 25: 775-83.

 

8. Kundermann B, Krieg JC, Schreiber W, Lautenbacher S. The effect of sleep deprivation on pain. Pain Res Manag 2004; 9: 25-32.

 

9. Lavie P, Epstein R, Tzischinsky O, Gillad D, Nahir M, Lorber M et al. Actigraphic measurements of sleep in rheumatoid arhritis: comparison of patients with low back pain and healthy controls. J Rheumatol 1992; 19: 362-5.

 

10. Lawlis GF, Cuencas R, Selby D, Mc Coy CE, The development of the Dallas Pain Questionnaire: an assessement of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989; 14: 511-6.

 

11. Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, Delahaye C, Paillard M. Prevalence of insomnia in a survey of 12 278 adults in France. J Sleep Res 2000; 9: 35-42.

 

12. Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation de la version française de l’échelle de Dallas chez les patients lombalgiques chroniques. Rev Rhum Mal Osteoc (Ed. Fr) 1998; 65: 139-147 et 393-4 [erratum].

 

13. Menefee LA, Frank ED, Doghramji K, Picarello K, Park JJ, Jalali S et al. Self reported sleep quality of life for individuals with chronic pain conditions. Clin J Pain. 2000 ; 16 :290-7.

 

14. Moldofsky H. Sleep and pain. Sleep Med Rev 2001 ;5 :385-98.

 

15. Shapiro C, Devins GM, Hussain MR. Sleep problems in patients with medical illness. Br Med J 1993; 306: 1532-35.

 

16. Smith MT, Haythornwaite JA. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate ?  Insights from the longitidunal and cognitive-behavioral clinical trials literature. Sleep Med Rev. 2004 ; 8: 119-32.