KINE 2000 y était…

 

XXIIIe Journée Scientifique de l’AMISEK du 11 décembre 2004

 

  LE KINESITHERAPEUTE FACE AUX DOULEURS

Une journée très dense comme elle le sont toujours ; une quinzaine d’orateurs pour aider l’auditoire à mieux cerner, comprendre, évaluer et traiter la douleur : en un mot la reconnaître, l’écouter et la respecter.

Si la prise en charge de la douleur aiguë accompagnée d’un traumatisme ne pose pas de grands problèmes (facilement reconnaissable, évaluable et traitable médicalement), il n’en va pas de même pour celle de  la douleur chronique ou encore de la douleur chez l’enfant. « Dans le cadre de la douleur chez l’enfant, les professionnels de santé ont encore de la peine à évaluer et donc à traiter correctement celle-ci : Il s’agit parfois même d’un véritable déni » - Dr B. Belhadi (chef de service de pédiatrie CHIREC).

 

Une hospitalisation est toujours source de stress chez l’enfant : outre la souffrance qui nécessite l’hospitalisation, l’enfant doit faire face à la séparation d’avec les parents ainsi qu’aux procédures de soins qui peuvent être nombreuses. C’est d’autant plus vrai en néonatologie étant donné l’hypersensibilité des prématurés à divers stimuli comme le bruit, la lumière venant s’ajouter à bon nombre de soins routiniers douloureux et ayant des conséquences péjoratives sur les paramètres vitaux (diminution de Sa 02 , augmentation des fréquences cardiaque et respiratoire) ainsi que sur le comportement (irritabilité, agitation ou inhibition psychomotrice, perte de sociabilité). L’application du NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Programm) permet de remédier en partie à cette situation. C’est dans le souci de s’inscrire dans ce cadre que la réflexothérapie manuelle podale a été proposée pour être appliquée après les soins infirmiers

 

(2 études : CHU-Montpellier et CHIREC-Bruxelles). Une thérapeutique non pharmacologique peut-elle avoir une place en néonatologie pour diminuer les conséquences péjoratives de la douleur et du stress sur les paramètres vitaux et le comportement  de l’enfant ? Les résultats de ces deux études utilisant l’évaluation des paramètres vitaux et des échelles comportementales spécifiques et standardisées pour ces situations ont permis d’apporter une réponse affirmative. Les paramètres les plus influencés sont la fréquence cardiaque qui diminue de manière significative conjointement à une augmentation significative de la Sa O2 . L’amélioration de comportement de l’enfant et les signes de bien-être sont certainement ceux qui ont le plus satisfait les parents et l’équipe de soins (Wardavoir Helyett)

 

Dans le cadre des douleurs chroniques, la douleur perd sa valeur de signal d’alarme et de symptôme pour devenir maladie à part entière et porter atteinte à la qualité de vie de la personne. Pour obtenir une réelle efficacité dans ces syndromes, une prise en charge multidisciplinaire s’avère nécessaire. L’équipe du Dr Masquelier E. nous en a montré tout l’intérêt dans le cas de la fibromyalgie. Que sait-on aujourd’hui de ce syndrome ? C’est un état clinique fréquent (prévalence 2 % aux USA) à prédominance féminine. Il se caractérise par des douleurs musculo-squelettiques chroniques spontanées et provoquées ainsi que d’autres symptômes associés (troubles du sommeil, digestifs, céphalées, raideur articulaire et fatigabilité musculaire). Etant donné le retentissement important sur la qualité de vie, les conséquences sociales et économiques qui en découlent placent la fibromyalgie au rang de priorité en terme de Santé Publique. Son diagnostic est essentiellement clinique  (histoire du patient, sémiologie clinique), sa classification se réfère aux critères définis par l’American College of Rheumatology, reprenant une histoire de douleurs diffuses et des douleurs à la palpation d’au moins 11 des 18 points gachettes. Certains auteurs considèrent la fibromyalgie comme « maladie fourre-tout », d’où l’importance d’un bon diagnostic différentiel (maladies rhumatismales inflammatoires, endocriniennes, infectieuses,…).

La douleur dans le cas de la fibromyalgie ne s’explique pas par des lésions tissulaires ou inflammatoires périphériques mais par une déficience dans les processus de contrôle de la douleur, ce qui permet de  « classer » cette maladie dans le registre des syndromes douloureux complexes où coexistent des perturbations dans les mécanismes périphériques et certains processus centraux.

Quant aux aspects thérapeutiques, ils s’attachent prioritairement à traiter la douleur et restaurer une qualité de vie. L’éducation du patient occupe une place importante dans l’ensemble de la réhabilitation physique, sociale et psychologique.

En ce qui concerne le programme d’exercices, il doit être progressif avec une éducation du patient à la gestion des douleurs qui peuvent augmenter lors des premières séances. L’objectif étant d’augmenter la compliance à l’exercice, la régularité et le choix des exercices sont essentiels (étirements doux, exercices aérobies) ; les thérapies physiques (TENS, Ultra-sons,..) et certaines massothérapies douces ainsi que l’hydrothérapie sont précieuses dans le soulagement des douleurs. Les bénéfices de ce programme aux objectifs réalistes et partagés avec le patient s’observent endéans les trois mois avec une amélioration de l’endurance cardio-respiratoire, de la souplesse musculaire, un meilleur sentiment d’auto-efficacité et de maîtrise de la situation (Health Locus of Control) et donc une reprise des activités sociales et de loisirs. L’adaptation du mode de vie, l’accompagnement social et professionnel ainsi qu’une psychothérapie de soutien complètent la prise en charge de ces malades. Un autre cas de douleurs complexes est le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC I : anciennement algodystrophie réflexe) (Voir article dans ce même numéro de Kiné 2000 – Vol XVI – 05/3)

La douleur nociceptive (somatique ou viscérale) qui correspond à une réponse physiologique à une stimulation douloureuse est à distinguer de la douleur neuropathique qui est une réponse inappropriée causée par une lésion primaire dans le système nerveux périphérique et/ou central ou encore un dysfonctionnement du système nerveux. Elle se qualifie plutôt comme douleur chronique. On y range les paresthésies (sensations anormales, mais non désagréables), les dysesthésies (sensations anormales désagréables), l’hyperpathie (accentuation de la douleur pour un stimulus donné) et l’allodynie (sensation douloureuse à un stimulus normalement non douloureux). Le Dr Ventura (C.T.R. – Bruxelles) nous a offert, lors de cette journée, une bonne mise au point sur la question : globalement, l’accident vasculaire est la première cause des douleurs neuropathiques, bien que près d’1/3 des patients souffrant de douleurs après une lésion de la moelle en présentent également. La sclérose en plaque génère ce type de douleurs chez 40 % des patients. En règle générale, plusieurs mécanismes (périphériques et centraux) entrent en jeu dans la genèse et le maintien des douleurs neuropathiques ; la déafférentation entraîne des modifications au niveau des récepteurs et donc une perte des mécanismes d’inhibition mais aussi la possibilité de décharge ectopique.

Le thalamus intervient de façon  importante dans la genèse de ces douleurs. Face à la multiplicité des mécanismes et des symptômes, le traitement de ces douleurs est complexe : réévaluation constante, résultats parfois décevants, …On retiendra ici, comme pour la plupart des douleurs chroniques, que diminuer la douleur est un objectif plus réaliste que de la faire disparaître. Que penser du Tens à visée antalgique pour ce type de douleur ? Tout d’abord garder à l’esprit qu’il s’agit d’un traitement symptomatique et non étiologique ; qu’il faut néanmoins établir un protocole permettant d’identifier les patients susceptibles d’être aidés par le Tens. Globalement, puisqu’il semble agir comme neuro-modulateur de la douleur en intervenant sur les systèmes nerveux inhibiteurs, on retiendra trois modes d’administration : le Tens conventionnel à fréquence rapide, le Tens acupuncture à fréquence lente et enfin, le Tens par hyperstimulation nociceptive ; l’emplacement des électrodes variant d’un mode à l’autre : soit sur le trajet du nerf atteint, soit sur les points d’acupuncture ou sur le trajet du méridien, soit dans les zones métamériques, soit directement sur les zones douloureuses. (J.F. Dinant).

Quel que soit le type de douleur et malgré son caractère subjectif, elle doit être identifiée et évaluée avec l’outil adéquat : il faudra distinguer les outils d’évaluation de la douleur aiguë de ceux de la douleur chronique ou encore postopératoire; les douleurs mécaniques des douleurs viscérales ou encore avec une composante vasculaire et/ou autonome. Il existe des outils d’évaluation de la douleur et du comportement douloureux spécifiques à certaines classes de patients qui sont dans l’incapacité d’évaluer leur douleur : nourrisson ou état de conscience altéré. L’évaluation est alors réalisée par un tiers (échelles d’hétéro-évaluation). 

Enfin, dès que l’on évalue un état de souffrance dans les syndromes douloureux chroniques, les échelles d’évaluation de la qualité de vie sont essentielles ; des échelles spécifiques ont été standardisées dans le cadre de syndromes connus tels que la fibromyalgie ou encore la lombalgie chronique. En tant que kinésithérapeute, il est donc primordial de s’y référer pour suivre de manière la plus complète et objective possible l’évolution des patients. Ces échelles ont d’ailleurs leur valeur thérapeutique dans le cadre de la relation avec le kinésithérapeute.

En analysant de plus près la littérature, E. Simons (CHU Brugmann) nous a montré à quel point il est difficile de conclure  à l’efficacité d’une thérapeutique selon l’Evidence Based Medecine pour traiter la lombalgie chronique. Ce n’est pourtant pas la littérature sur le sujet qui fait défaut étant donné les conséquences socio-économiques et psychosociales que cette pathologie entraîne.

Pourtant soulager le lombalgique est possible et des techniques telles que l’acupuncture, les thérapies réflexes, le Tens ou encore les massages ne sont pas sans bénéfices. C’est aussi pour ce type de pathologie que l’ergothérapie ou la sophrologie constituent des approches adjuvantes, certes, mais qui agissent favorablement sur les facteurs psychosociaux évitant ainsi le « désocialisation » de la personne.

En s’inscrivant dans un schéma multidisciplinaire, les aspects cognitivo-comportementaux peuvent être pris en compte par les différents professionnels de santé et aider le patient à mieux comprendre et donc accepter sa pathologie pour adopter un rythme de vie sociale et professionnelle adapté.

Voici donc brossé pour vous un bref tableau de cette journée  intéressante où la richesse des interactions avec l’auditoire a montré que les kinésithérapeutes sont soucieux de soulager la souffrance de leurs patients.

 

WARDAVOIR Helyett