Science

 

DRAINAGE PNEUMATIQUE

de préjugés en limites et contre-indications

 

S. Theys1 ; A. Bourassin2

(1) Dr en Kinésithérapie; Cliniques Universitaires de Godinne ; B-5530 Yvoir

(2) Kinésithérapeute; Cabinet de Kinésithérapie ; 3 sq La Bruyère ; F-91000 Evry

 

 

Les critiques contre le drainage pneumatique (DP) ou pressothérapie séquentielle, la liste n’en est pas arrêtée une fois pour toutes. Toutefois, pour le condamner d’une manière tranchée, il faut s’assurer qu’aucun facteur et variable ne manquent. Or, le plus souvent, l’analyse révèle que les arguments contre le DP ne sont, malgré l’assurance avancée, qu’une charpente tronquée au point que le mouvement de pensée semble avoir été, en fait, dirigé vers une conclusion préétablie. Le présent développement de l’argumentaire tentera donc de séparer les préjugés des limites ; les contre-indications complétant le dossier.

 

1 Préjugés

 

Il y a contre le DP des adversaires résolus. Les reproches - parfois cafouilleux et, de surcroît, contradictoires entre eux – reposent, aujourd’hui encore, sur cinq préjugés : blocage du drainage par collapsus des collecteurs, détérioration du potentiel lymphatique, absence de résorption de l’hyperconcentration des protéines interstitielles, extension de l’œdème aux organes génitaux externes, risque létal [1].

1.a Blocage du drainage lymphatique

 

Certains n’admettent pas la possibilité d’une réponse positive à l’application externe de pressions élevées, entraînant – au contraire – la compression de la circulation de retour. Ce grief ne s’appuie pas sur une expérience attestée et validée ni sur une bonne analyse des résultats cliniques. La stérilité de ce débat est accentuée par le fait que cette crainte est, de plus, contradictoire : les hyperpressions sont reconnues comme étant le réel moteur de la décongestion … lorsqu’on la cherche avec des bandes. Depuis des décennies, celles-ci forment l’unanimité et représentent la voûte centrale de toute décongestion d’œdème. Bien sûr, la pose d’une contention se fait avec légèreté, avec juste ce qu’il faut de tension (20-30 % d’allongement) pour que le matériel ne tombe pas. Il ne faut cependant pas oublier que les quelques 30 mm Hg appliqués sont mesurés au repos ! L’inextensibilité - partielle ou complète - du matériel de contention pouvant élever la pression à des valeurs de 100-300 mm Hg lors de la mobilisation du membre ! Et ici, personne ne trouve à y redire. Etrange. Ce qui est honoré pour les bandes, est fréquemment oublié, tût ou condamné lorsqu’il s’agit du DP. Or, il y a un certain parallélisme entre les deux techniques : les hyperpressions recherchées par la contention ne s’exercent que durant les systoles musculaires. Elles sont donc intermittentes, comme celles du DP. La grande différence réside dans la durée : hyperpression très courte et plus fréquente par la mobilisation. La crainte d’un blocage lymphatique ne peut donc être retenue que pour l’emploi de toute pompe pneumatique à faible débit (moins de 20l/min) qui allonge la durée pour obtenir la compression sélectionnée et peut éveiller un certain inconfort et des paresthésies à type de fourmillements de l’extrémité. 

1.b Dégâts lymphatiques

 

Le DP, appliquant une pression supérieure à 45 mm Hg, « casserait » les lymphatiques superficiels et endommagerait les petits collecteurs [2]. De nombreuses discussions passionnées se sont soulevées à ce sujet. Toutefois, à ce jour, la démonstration des « dégâts », plus ou moins étendus, du capital lymphatique reste sans consistance clinique et de démonstration formelle [1,3,4]. De plus, leur rapport avec le DP n’a jamais été faite : les prises de position restent donc, non seulement, invalidées mais de plus stériles et injustifiées. Pensons simplement que « si » le DP endommageait le potentiel lymphatique, le lymphœdème s’aggraverait ; ce qui n’est pas le cas. 

1.c Concentration protéinique

 

Le DP déplace les liquides et disloque la fibrose tissulaire [5]. Le DP n’est dès lors qu’un « pousse-œdème » qui n’enlève pas la portion protéique interstitielle [6]. Malgré l’évolution du matériel, il est étonnant de voir la persistance de cette idée, reprise par M Földi  qui soutint, par ailleurs [7], que le DP refoule les molécules d’albumine interstitielles (et donc les protéines) ; refoulement à l’origine de la fibrosclérose et de l’induration qui se développerait au-dessus de l’emboîture de la botte.

 

Cette charge contre le DP est encore souvent prise pour expliquer la rapide réaccumulation des tissus à défaut du maintien de l’acquis par une bande puis d’un bas [6 ; 8]. Elle est, en fait, un reproche déjà ancien, avancé à l’époque des compresseurs monocaméraux ; les modes séquentiels et les bottes pluricamérales n’apparaissent que dans les années 1970. Innovations saluées par Partsch [9] qui relève une activité lymphoscintigraphique nettement plus rapide et augmentée au niveau du « gros bras » et au niveau du foie avec non pas un appareil à chambre unique mais à 12 compartiments (un LYMPHAPRESS®). Une activation lymphoscintigraphique analogue fut aussi observée avec l’emploi d’un programme « à reculons »  (tel un DLM) fourni par un matériel à 7 compartiments (QIM®) [10].

 

1.d Extension de l’œdème aux organes génitaux externes 

 

Certains articles soulignent le risque de repousser l’œdème au-delà de l’aine dans les organes génitaux externes [7]. Aucune objectivation n’a établi le rôle déclenchant du seul DP et ne permet pas de lui attribuer cette extension. De plus, ce qui est présenté comme « lésions irréparables » [7] n’a été que temporaire [10]. Ce problème, en plus d’être temporaire, a été, l’espace de quelques années, un cas isolé. Ce n’est que plus tard que cet événement anecdotique fut amplifié par les publications d’une équipe new-yorkaise menée par Boris et associée à l’équipe australienne de Judith R Casley-Smith [2,12]. Elles mentionnent que sur un large échantillon, plus de 1000 cas contactés par téléphone ou par écrit, près d’un cas sur deux (43%) des œdèmes des membres inférieurs traités par pressothérapie ont vu l’œdème s’étendre aux sphères génitales externes. Sur la simple analyse d’un questionnaire rempli à distance, la rumeur s’est alors rapidement répandue, les boucliers se sont levés, les parapluies ouverts et la crainte a paralysé l’analyse. Quelle que soit la logique, ces publications ont formé un amalgame où le ferment a transformé la rumeur en réalité. Or, il faut bien admettre que l’analyse de ces écrits ne permet pas de comprendre et de focaliser le problème sur le facteur causal : type de pompe, auto-drainage, monothérapie ? Un tel constat aurait-il aboutit aux mêmes résultats si, au lieu du contact téléphonique ou écrit, ils auraient été tirés à partir d’un examen, d’un bilan médical ?  Toujours est-il que cette affirmation reste mystérieuse et peu crédible. En effet, Allexander et coll [11] ne mentionnent qu’un seul cas, temporaire, sur 73 lymphœdèmes primaires. Brun [13] communique deux cas de malades carcinologiques avancés où le DP a favorisé une telle extension. Mais ici encore le phénomène était réversible. Enfin, Theys [1] n’a observé aucune exacerbation concomitante, précoce ou tardive de l’œdème à cette hauteur.

1.e Danger de mort

 

 L’usage du DP, à l’extrême d’un argumentaire catastrophe, a été présenté comme pouvant faciliter l’introduction de « bactéries mortelles » [2]. Cela met a quia, à court d’arguments tant cette menace - gratuite - ne peut en aucune manière jeter l’interdit sur le DP dans les lymphœdèmes. Faut-il encore préciser que les bottes peuvent être stérilisées autant de fois que le risque de transmission d’une quelconque infection est à éviter [1].

 

2. Limites

 

 Certains arguments reposent sur des éléments plus intéressants. Ils tiennent en 5 limites : bénéfice marginal, « pousse-œdème », presso-dépendance, inconfort, «pousse-bouton»

 

2.a Bénéfice marginal

 

Certains rapports relatent la marginalité des résultats produits par le DP, seul, comparativement à un traitement physique qualifié de « complexe » ou - arbitrairement - de «correct». Une lecture rapide pourrait orienter l’analyse et conclure à l’inutilité du DP. Mais, l’absence de résultats suffisants résulte de l’abaissement de la pression recommandée et jugée comme trop élevée. En effet, si on relit les protocoles, ils brident tous la pression du DP à 30-40 mm Hg  et si le DP est limité à la légèreté du DLM, il ne faut pas en espérer de meilleurs résultats. [14, 15, 16, 17]

 

A propos de l’avis d’insatisfaction avancée à l’encontre de la pressothérapie, il est à relever que certains auteurs concluent de la sorte alors qu’ils reconnaissent avoir utilisé du matériel peu sophistiqué. Et ici encore, il faut réaliser que de meilleurs résultats sont obtenus, non seulement, par l’application de pressions plus élevées mais également par du matériel avec plus de compartiments que les bottes utilisées à 1, 3 ou 5 chambres [16, 17].

2.b « Pousse-œdème »

 

Que la botte soit plus ou moins compartimentée, les détracteurs du DP n’en démordent pas : cette technique n’est qu’un « pousse-œdème ». Il y a quelques décennies, une plainte fréquente relatait la formation d’un membre cérulé, en tôle ondulée, en chapelet … C’était le fait de compartiments jointifs ; leur recouvrement partiel est venu plus tard pour corriger ce problème. Reste que le refoulement s’arrêtant à l’emboîture de la botte, l’œdème s’y accumule ce qui y amènerait la formation d’un anneau fibreux et étranglerait les nœuds lymphatiques restants [2, 7]. Quelle argumentation étrange encore une fois. Étrange que l’accumulation d’œdème à la racine du membre soit pointée d’un doigt accusateur lorsqu’il s’agit du DP mais amène à proposer un complément de DLM à la racine du membre lorsqu’elle résulte du port de bas [18].

2.c Presso-dépendance 

 

Certaines critiques fusent sur l’absence de résultats durables suite à une cure à base de DP. Celui-ci est suspecté déshydrater le milieu interstitiel et d’y concentrer les protéines. Cela a déjà été mentionné. En raison de l’élévation de la pression osmotique tissulaire par l’accumulation et la désaturation des substances à haut poids moléculaire, le liquide est amené à réinfiltrer rapidement les tissus, à l’enlèvement de la botte. Selon cet argumentaire, il n’est pas étonnant de lire qu’il y a une sorte de « presso-dépendance » [19] pour ne pas dire presso-addiction : une fois commencée, on ne sait plus s’en passer. Cela fausse la réalité clinique. Comment ces détracteurs présentent-ils le fait que leur patiente ne pourra probablement plus jamais se passer de bas, de manchon ? Que le traitement physique soit qualifié de complexe ou correct, qu’il associe ou non un DP de valeur, est-ce que la décongestion - plus ou moins importante - du lymphœdème sait modifier, corriger la cause lymphopathique ? La décongestion obtenue n’équivaut pas à un certificat de « guérison », loin s’en faut : la cause n’est pas éliminée ; la décongestion n’a fait que gommer la conséquence, la complication. A défaut d’éliminer la cause, tout traitement - et pas seulement le DP - reste palliatif. Il ne restaurera jamais un capital lymphatique réduit ou défaillant. Dans bien des cas, malgré le port correct de bandes puis de bas adéquats, il n’y aura donc à espérer qu’une amélioration symptomatique temporaire. Temporaire peut-être mais la poursuite du traitement est à obtenir ; non pas dans un esprit de dépendance mais afin de réduire l’importance et le nombre de lymphangites.

2.d Inconfort

 

Avec de longues applications, la chaleur et la sudation sous les bottes de vinyle éveillent une sensation désagréable [20]. Cet argument est faible dans le sens qu’il est élémentaire d’envelopper le membre d’une bande tubulaire absorbante et qu’un œdème nécessitant de longues séances est obligatoirement un œdème majeur pour lequel le kinésithérapeute doit opérer de fréquents réajustements.

 

2.e « Pousse-bouton »

 

La présentation technique de DP est parfois très succincte voire simpliste : le patient est allongé confortablement, le membre est introduit dans la botte, reste à pousser sur le bouton d’allumage puis de revenir à la fin de la séance pour libérer le patient. Utilisé ainsi, le DP devient une dangereuse solution de facilité. Un danger d’un tel pousse-bouton aveugle est rapporté dans littérature : une nécrose a résulté d’une application ininterrompue de 72 h (sic !) avec une botte trop fermement serrée sur le membre [21]. Oh oui, cela fait peur ! À noter que cela vaut essentiellement pour du matériel basique. Avec les générations à programmations, une sérieuse base de connaissance est nécessaire et la sélection du programme n’est plus stéréotypée en « pousse-bouton », elle suit nécessairement l’évolution de l’œdème.

 

 

 

3. Contre-indications

 

Les contre-indications du DP peuvent être soit formelles, soit relatives [22].

3.a Formelles

 

Toutes les approches kinésithérapiques  de l’œdème - et pas seulement le DP - doivent être différées ou suspendues en présence de toutes complications infectieuses (érysipèles, lymphangites), de toute thrombose veineuse suspectée ou vérifiée, de toute dégénérescence maligne (syndrome de Stewart-Trèves). Toutes décompensations systémiques doivent recentrer le traitement sur le déficit cardiaque, rénal, hépatique, …

 

3.b Relatives

 

- Ischémie : tout comme le port de bas, le DP ne peut occulter une artériopathie sévère. L’application prolongée de pressions même modérées peuvent entraîner de fréquentes nécroses. Callam et Rukley [23] mentionnent même que le port de bas pour un ulcère veineux chez un artériopathe non identifié a entraîné des troubles trophiques qui ont obligé  l’amputation du membre.  Le problème est de taille et de nature à engager à la prudence ; cependant, cette issue malheureuse ne résulte pas d’un DP mais du port d’un bas trop serrant. Toutefois, l’artériopathie représente une contre-indication. Celle-ci peut être relativisée par l’enveloppement d’une épaisse couche d’ouate et une application suspendue à distance (gaine de tensiomètre recouvrant la cuisse ou –surtout - le mollet) [24].

 

 

- Neuropathie sciatique poplitée externe : un cas de NSPE est décrite suite à une séance prolongée avec une botte monocamérale chez un patient avec un cancer malin ayant réalisé une grosse perte pondérale [25]. Bien qu’exceptionnel, ce problème peut être évité par le remplacement d’une botte classique par une modifiée qui ne recouvre pas la tête du péroné.

 

- Urticaire : En 1972, Terrier et coll. [26] parlent d’un cas, encore anecdotique, d’urticaire généralisé chez une dame ayant eu du DP monocaméral pour trophœdème. En dehors de ce cas énigmatique, aucune urticaire retardée à la pression ou réactionnelle au vinyle de la botte n’a été trouvée dans la littérature ; auquel cas, la description décrirait une urticaire, non pas généralisée, mais limitée à la seule zone de compression ou de recouvrement. L’absence de description d’urticaire réactionnelle au vinyle est probablement le résultat d’une prise de conscience des auxiliaires médicaux qui interposent systématiquement une bande tubulaire avant de recouvrir le membre par la botte pneumatique.

 

 

 

Conclusion

 

DP, que de discussions byzantines à son propos. Toujours les mêmes antiennes, le DP serait responsable de blocage circulatoire, de détériorations lymphatiques, d’hyperconcentration des protéines interstitielles, d’extension de l’œdème aux organes génitaux externes et de risque létal. Les griefs sont d’importance et méritent que des corrections y soient apportées. Que l’on se rassure, les dangers du DP sont émis en les adornant d’un «irréparables» bien temporaires ou de « preuves à l’appui » bien légères. Décidément, un certain dogmatisme n’est pas prêt à comprendre l’œdème : il reste dur avec les mous et mou avec les durs. « Dur avec les mous », vu les pressions élevées exercées par les contentions (louées même par les détracteurs du DP) ; « mou avec les durs », vu l’abaissement de la pression recommandée et jugée comme trop élevée dès qu’elle dépasse 30-40 mm Hg. Par ailleurs, il ne faut pas réduire les complications ou les aggravations pouvant accompagner l’évolution spontanée d’un œdème chronique pour en imputer la cause au DP. Non, il ne faut pas de DP pour voir s’étendre sur plusieurs segments anatomiques. Non, il n’y a pas besoin de DP pour que le lymphœdème évolue vers l’hypertrophie graisseuse.

 

De ces antiennes, il pourrait être conclu en suspectant, avec CL Witte [27], que les complications et les dangers attribués au DP sont exagérés et surannés. Malgré quoi, il faut reconnaître que les craintes énoncées, les menaces brandies exercent encore une grosse influence sur le cours du raisonnement et sur l’agencement des protocoles thérapeutiques comprenant le DP. Elles peuvent encore aiguiller à faux la compréhension de la complémentarité des techniques. Pensons à l’efficacité des bandages inextensibles et les pressions énormes (au regard de la pression idéale de massage proche de 30 mm Hg) qu’elles utilisent.

 

Avec une égale logique, il est également soutenu que le DP n’obtient que des bénéfices marginaux, qu’il n’est qu’un « pousse-œdème », qu’il entraîne une « presso-dépendance » et un inconfort, qu’il n’annihile toute réflexion thérapeutique pour n’être qu’un « pousse-bouton » servile et dangereux. Si ces griefs peuvent avoir une base réelle, ils ne doivent pas aboutir à rejeter le DP. Ce serait là faire une analyse un peu hasardeuse et non fiable. Par contre, ces griefs doivent souligner le fait que le DP est une technique qui, loin d’être bêtement « pousse-bouton », demande un encadrement professionnel éprouvé aux problèmes des œdèmes. A défaut, l’application sera incorrecte ou insuffisante et, par là, les conclusions en défaveur de la technique, complètement tronquées et inutiles. Les résultats même incomplets, ne doivent pas non plus remettre en question l’emploi et l’intérêt de la poursuite d’une telle démarche. De  plus, tout appareil de DP fourni ou loué à un particulier doit être bridé et ne doit pas être le prétexte de l’abandon du soutien par bandes ou par bas.

 

 En tout état de cause, les réactions collatérales indésirables mentionnées ne peuvent être mises en rapport direct avec l’action spécifique du procédé thérapeutique incriminé. En d’autres termes, aucun effet « nocebo » ne peut être retenu à l’encontre d’un DP réfléchi. Cela n’empêche certaines restrictions formelles (érysipèles, lymphangites) ou relatives (ischémie de repos, NSPE, urticaire de contact).

 

Bibliographie

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