XXIVe Journée scientifique de l’AMISEK du samedi 10 décembre 2005
CONTROVERSES EN CHIRURGIE ET REEDUCATION DE LA CHEVILLE

Chairmans : Dr M. Jeanjot et M. Y. Xhardez - Président d’honneur : Dr M. Clemens

Auditoire de l’Institut Supérieur d’Ergothérapie et de Kinésithérapie (Haute Ecole P.-H. Spaak)

 

LES ENTORSES EXTERNES DE LA CHEVILLE

Leurs complications et les limites du traitement

 

Etienne Tys

Licencié en Kinésithérapie Sportive

Licencié en Education Physique

 

L’entorse sévère de cheville pose toujours un problème au sportif. Soit par l’indisponibilité soit par la précocité de la reprise qui l’expose aux séquelles et à la récidive. Accident scolaire et sportif majoritaire, il exige du médecin et du kinésithérapeute la scrupuleuse mise au point diagnostique et la parfaite maîtrise des risques et des plans de rééducation.

Trois options se présentent à la prise en charge des entorses de stade II et III :

·        le traitement orthopédique dit conservateur

·        le traitement chirurgical

·        le traitement fonctionnel.

 

Pour les entorses sévères, sans lésions associées, il apparaît, à la lecture des publications récentes, que le traitement fonctionnel est supérieur aux deux autres en termes de récupération fonctionnelle et de limitation des risques iatrogènes. Il permet de réduire les effets pervers de l’immobilisation en favorisant les effets métaboliques  circulatoires et cicatriciels, en limitant l’enraidissement articulaire et l’amyotrophie, en limitant le coût social du traumatisme. Le traitement fonctionnel réserve la part belle à la prise en charge par le kinésithérapeute. Il répond remarquablement bien, comme les deux autres traitements après la période d’immobilisation, au schéma fondamental en trois points des rééducations en traumatologie :

 

1.      respecter les délais de cicatrisation

2.      récupérer les amplitudes articulaires

3.      programmer des exercices de proprioception adaptés à chaque niveau d’évolution.

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TRAITEMENT FONCTIONNEL :

 

Ø      la période immédiate : application du protocole de RICE et décharge pour réduire la douleur, l’hémorragie et l’œdème. Un plâtre de courte durée peut être posé pendant la phase hyperalgique. Ensuite, pour une période de 4 à 6 semaines, le patient se voit proposer une attelle amovible protégeant la zone ligamentaire et permettant la prise en charge par le kinésithérapeute.

 

Ø      récupération des amplitudes : drainage de l’œdème, assouplissements et normalisation articulaire. Il est important de respecter les délais de cicatrisation. La flexion dorsale raccourcit le trajet du faisceau talo-fibulaire. Elle peut être travaillée précocement. L’atteinte du faisceau moyen, calcanéo-fibulaire, mis partiellement sous tension dans la flexion dorsale peut retarder la mise en place de l’exercice. L’assouplissement de l’extension plantaire et de l’inversion physiologique met sous tension le faisceau antérieur et ne peut donc s’entreprendre qu’au-delà du temps de cicatrisation primaire, c’est-à-dire vers le 28 ème jour.

 

 

Ø      Les exercices proprioceptifs : travail des fléchisseurs dorsaux et des fibulaires, progressivement aux trois types de contractions (importance du travail excentrique), équilibres au sol et sur plateaux mobiles. Nous accordons une grande attention à la phase intermédiaire entre la prise en charge médicale et le retour au terrain. Les patients se voient proposer :

ü      des exercices dynamiques, impulsion-réception-stabilisation.

ü      une planification progressive de la reprise de la course.

ü      une reprogrammation de la gestuelle sportive spécifique : technique de course, de déplacement et d’appui.

ü      Nous insistons sur la pratique d’équilibres sur plateau mobile bien au-delà du traitement. Quelques études prospectives démontrent en effet l’efficacité de l’adjonction dans l’entraînement d’exercices proprioceptifs spécifiques sur l’incidence des récidives.

ü      Un bilan « de sortie ». Les critères suivants doivent être satisfaits : absence de séquelle douloureuse et stabilité normale au sport, inversion calcanéenne en fin d’extension plantaire, amplitude normale de la flexion dorsale. Une sensation douloureuse tardive  à la palpation élective du faisceau antérieur est tolérée.

 

Quelques objections 

 

La cicatrisation ligamentaire suit un processus précis, en  quatre phases :

·        saignement à la rupture, clou sanguin.

·        Inflammation périlésionnelle: afflux de cellules inflammatoires

·        Prolifération cellulaire: arrivée de fibroblastes, cicatrice de néocollagène: entre le 15ème et le 28 ème jour

·        Remodelage à long terme: 40 semaines et plus.Jusqu’au terme de ces délais, le ligament lésé n’aura ni la raideur, ni la résistance du ligament normal et expose davantage le sportif à la récidive.

 

La séquelle majeure est le conflit antéro-externe tardif et rebelle. Au niveau de la cheville, capsule et ligaments sont accolés. La flexion dorsale de cheville se trouve limitée par un impingement antéro-externe d’origine essentiellement synoviale (synovite, fibrose post-hémorragique..). Le soin en est le MTP, les mobilisations en glissé articulaire, les assouplissements en CRAC. Il se révèle parfois insuffisant. La médecine propose les injections intra-articulaires ou le débridement arthroscopique (cfr exposé du Dr Maldague).

 

L’atteinte du faisceau fibulo-calcanéen doit faire craindre des lésions associées (Besch, de L’Ecluse,  21e Journée de Traumat. du Sport).  « Ce faisceau est un des stabilisateurs de l’articulation subtalienne. En cas de déchirure, les autres structures anatomiques impliquées dans la stabilité de cette dernière vont être mises à contribution, voire lésées elles aussi, notamment le ligament interosseux talo-calcanéen ». Nous y ajouterons les pathologies du sinus du tarse.

 

Un certain nombre d’études démontrent, par IRM, principalement en cas de rupture totale de un faisceau et plus,  ou en cas d’entorses réexaminées pour évolution insatisfaisante, la présence de lésions sous-taliennes associées pour une fréquence de 21 à 79 %.

 

Deux lésions associées particulières et diagnostics différentiels 

 

Les diagnostics différentiels ont été largement évoqués dans l’exposé du Docteur Maldague mais pour compléter ce descriptif du traitement fonctionnel, nous nous attardons sur trois points particuliers qui influencent directement les délais du traitement.

 

·        L’entorse est pratiquement inexistante chez l’enfant de moins de 7 ans, et peu fréquente chez l’enfant de moins de douze ans. A cet âge, le ligament est plus souple et plus résistant que l’os et le cartilage. L’examen médical a en charge d’évaluer entre autres l’éventualité d’une atteinte épiphysaire (décollement) ou d’une lésion du cartilage de croissance.

 

·        Les lésions associées des fibulaires et de leurs gaines. On retiendra, dans le désordre, les douleurs résiduelles post-traumatiques, les ténosynovites, le syndrome fissuraire, les subluxations et luxations des tendons par rupture des gaines au niveau de la poulie rétromalléolaire. Ici encore, le programme de revalidation se verra ralenti et inféodé à l’évolution favorable des lésions.

 

·        L’entorse tibio-fibulaire antérieure. La douleur et le gonflement siègent plus haut que le sillon sous-malléolaire. Elle peut être de gravité variable. Dans sa forme grave, elle peut être associée à une rupture de la syndesmose tibio-fibulaire. La mise au point diagnostique est essentielle : elle justifie éventuellement la mise en place d’une vis tibio-fibulaire de stabilisation. La flexion dorsale de cheville met le ligament sous tension ; compromettant sa cicatrisation. Poids du corps en charge, on accentue le bâillement « en fourchette ».Les assouplissements en flexion dorsale seront donc différés. Toute séquelle de cette lésion est péjorative de la performance sportive.

 

Conclusion

 

L’entorse externe de cheville est un accident commun et fréquent. Il n’en demeure pas moins une source de douleur et d’instabilité potentielle pour le sportif. La  plus grande vigilance s’impose donc dans la mise au point diagnostique des lésions associées.

 

Pour ceux qui en partagent la pertinence, le traitement fonctionnel offre l’avantage d’une protection cicatricielle et de la  réduction des effets pervers de l’immobilisation. Toutefois, la mise en charge précoce de l’articulation, confrontée à la lenteur des processus de cicatrisation et de remodelage collagénique  peut poser question en présence de lésions associées d’origine ligamentaire, tendineuse ou ostéchondrale.