XXIVe Journée scientifique de l’AMISEK du samedi 10 décembre 2005
CONTROVERSES EN CHIRURGIE ET REEDUCATION DE LA CHEVILLE

Chairmans : Dr M. Jeanjot et M. Y. Xhardez - Président d’honneur : Dr M. Clemens

Auditoire de l’Institut Supérieur d’Ergothérapie et de Kinésithérapie (Haute Ecole P.-H. Spaak)

 

Tendon d’ Achille : quoi de neuf ?

 

Dr GOMBAULT Vincent 

Chirurgie du pied et de la cheville

Clinique du Parc Léopold ( CHIREC)

Email : vincent.gombault@skynet.be

 

 

Le tendon d’Achille est le tendon le plus volumineux et le plus résistant de l’organisme.

Il a une vascularisation très pauvre alors que les formations péritendineuses ont une vascularisation abondante, source d’inflammation en cas de surmenage chronique.

L’incidence et le nombre de lésions du tendon d’Achille ont fortement augmenté ces dernières décennies.

 

La majorité des lésions du tendon d’Achille est liée à un surmenage et à un excès de contraintes mécaniques ( souvent dans cadre d’activités sportives) . Les tendinopathies secondaires à des affections inflammatoires ou métaboliques doivent toujours rester présentes à l’esprit mais ne représentent qu’une minorité ( 2%)

 

 

Définitions

 

Les lésions du tendon d’Achille peuvent revêtir trois types de lésions :

 

 

-         les péritendinites :  inflammation de la gaine séreuse du tendon, œdème diffus et atteinte inflammatoire  locale typique.

 

-         les tendinoses : une ou plusieurs tuméfactions localisées du corps du tendon dues à une atteinte dégénérative localisée. Dans certains cas on retrouve un foyer de micro-rupture plus ou moins bien cicatrisé. Une péritendinite peut y être associée.

 

-         les tendinopathies d’insertion sur le calcanéum qui peuvent être associées à une bursite rétrocalcanéenne ou rétroachilléenne.

 

La notion  de tendinite du tendon d’Achille n’est plus appropriée car l’analyse anatomopathologique démontre des signes de dégénérescence, pas d’inflammation. Dans le cas d’une peritendinite par contre on retrouve des signes d’inflammation.

Les tendinopathies corporéales sont les plus fréquentes.

 

Etiologie 

 

L’étiologie des lésions du tendon d’Achille est  multifactorielle. Il y a des facteurs intrinsèques et extrinsèques.

 

 

Facteurs intrinsèques :

Facteurs extrinsèques :

1. Facteurs généraux :

1. Facteurs généraux :

Sexe

Corticostéroïdes

Age

Fluoroquinolone

Constitution

 

Maladie prédisposante
 (Inflammatoires, hyperuricémie )

 

Apport sanguin
(ischèmie, hyperthermie)

 

Ration hydrique inadaptée

 

  

 

2 . Facteurs anatomiques MI

2. Facteurs en relation avec le sport :

Problème statique et dynamique

Conditions de pratique du sport

Hyper- ou hypopronation

entraînement

Avant-pied varus ou valgus

échauffement, étirements

Arrière-pied varus ou valgus

nature du sport

Pied plat ou creux
(course, volley, basket)

 

Différence de longueur des MI

Caractéristiques du terrain

Rétraction de la chaîne musculaire postérieure

Chaussures

Mobilité réduite

Conditions atmosphériques

 

       

Pour mieux cerner les tendinopathies du tendon d’Achille il faut bien tenir compte de cette étiologie multifactorielle aussi bien dans la démarche diagnostique que dans l’approche thérapeutique.

 

Des études épidémiologiques ont démontré que des problèmes de statique ou de dynamique sont retrouvés dans 60% des cas. L’hyperpronation est la cause la plus fréquente. Elle accentue la rotation interne du tibia, dévie le tendon en médial et les contraintes sur le bord médial du tendon s’accentuent.

La faiblesse et fatigue musculaire ainsi qu’un raccourcissement du triceps sont également souvent évoquées. Le dysfonctionnement musculaire entraîne inévitablement des contraintes inappropriées sur le tendon d’Achille.

 

41% des patients développent une tendinopathie controlatérale.

 

Traitement 

 

Il existe peu d’études randomisées et prospectives pour nous aider à proposer un traitement « evidence based » Les traitements proposés sont le plus souvent basés sur des études rétrospectives et des attitudes empiriques.

  

1.      Traitement conservateur :

 

Les traitements « traditionnels » conservateurs donnent de bon résultats dans  75% des cas : réduction de l’activité physique, repos complet, immobilisation, traitements anti-inflammatoires, physiothérapie, renforcement musculaire, massages transverses profonds, adapter l’entraînement, talonnette en silicone, orthèses fonctionnelles….

 

Souvent des AINS sont prescrits dans la phase débutante d’une tendinopathie du tendon d’Achille. Ils le sont également mais moins fréquemment dans les tendinopathies chroniques.

Des études récentes ont démontré que les AINS ne sont pas d’une grande efficacité surtout dans la phase chronique. Ils sont efficaces dans les péritendinites aiguës .

Les infiltrations corticoïdes intra tendineuses sont proscrites.

 

La rééducation musculaire rééquilibre le jeu des muscles fléchisseurs-extenseurs de la cheville avec souvent renforcement de certains muscles et des étirements passifs du triceps sural ou même des ischio-jambiers.

La rééducation excentrique est capitale et supérieure à la rééducation concentrique. Les tendinopathies corporéales répondent mieux à une rééducation excentrique que les tendinopathies d’insertion.

 

L’injection d’un agent sclérosant sous contrôle échographique diminue la néovascularisation  que l’on retrouve dans une tendinopathie chronique du tendon d’Achille. Les résultats à court terme sont favorables.

 

L’ESWT (electro-shock-wave therapy) semble également être un traitement prometteur.

 

2.      Traitement chirurgical :

 

La chirurgie a une place incontestable dans le traitement des tendinopathies Achilléennes mais concerne un nombre de cas minime. Si le traitement conservateur n’a pas donné de résultat après 6 à12 mois, un traitement chirurgical peut être proposé.

Différentes techniques sont utilisées et parfois associées : tenolyse, résection-excision des zones dégénératives, peignage longitudinale du tendon, renforcement par transposition du FHL ou du court péronier latéral. L’ablation des lésions tendineuses corporéales associée à un peignage est très pratiquée. Les études réalisées montrent de bons résultats dans 75 à 95% des cas.

Lorsqu’il y a une tendinopathie d’insertion une résection de la partie postérosupérieur du calcanéum ou une ostéotomie est réalisée associée à une résection de la bursite rétrocalcanéenne.