PRATIQUE

 

 

Un rapport  n’est pas un article: question de rapports !

 

 

S. Theys [1]

[1] Dr en Kinésithérapie, Clin Univ Godinne ; B-5530 Yvoir (serge.theys@mont.ucl.ac.be)

 

 

Les techniques de kinésithérapie sont nombreuses et brossent un large panel de pathologies. La proposition d’une technique particulière doit être réfléchie et faire appel à la plus large culture kinésithérapique ; c’est-à-dire aux résultats d’essais cliniques de qualité et pertinents. Le hic, notre profession manque cruellement d’études validées ou validables.

 

Oui mais publier, pas simple ! Et d’abord, quel type de publication ? Il en est de nombreuses formes et qui n’ont pas du tout la même valeur, la même portée. Tout d’abord, quelle en est sa finalité ? Est-ce une expérimentation, une série de cas cliniques, une réflexion, un enseignement, un consensus, un rapport ? [1]

 

L’article expérimental a-t-il une structure IMRAD : Intro, Matériel et méthode, Résultat And (et anglais, langue d’origine de l’acronyme) Discussion [1]? Structure IMRAD à laquelle est ajoutée un résumé, véritable instantané de l’article [1]. Celui-ci est un sablier. L’entonnoir supérieur réduit le sujet à une question (formulée au troisième et dernier paragraphe de l’introduction) alors que l’inférieur va permettre de développer la réponse donnée en première phrase de la discussion [1].

 

Quel est le type d’étude ? Observationnelle, prospective, thérapeutique, économique, … ? Les études primaires sont différenciées des secondaires en ce que les primaires rapportent une recherche originale menée pour la première fois alors que les secondaires synthétisent les résultats et conclusions des primaires. Les primaires peuvent être de trois types. Le premier type est  constitué par des essais réalisés dans un environnement artificiel et contrôlé, sur des animaux ou des volontaires. Le second est fait d’expérimentations cliniques pour observer la réponse d’un échantillon de patients à une thérapie. Le troisième concerne les enquêtes élaborées autour d’une variable et menées auprès d’un échantillon suffisant. [1-3]

 

D’une façon générale, les études comparatives randomisées sont à remplacer par des essais longitudinaux lorsque la question est relative au pronostic d’une maladie; par des essais transversaux lorsqu’elle porte sur la validité d’un test de dépistage ou diagnostique; par des essais qualitatifs lorsqu’elle aborde la qualité d’un traitement dont le critère de succès n’a pas encore été défini [1-3].

 

Pour ces études, il est encore des questions à examiner. Comment ont été recrutés les sujets ? Les signes cliniques ou la maladie sont-ils bien standardisés et codifiés ? Les moyens d’objectivation sont-ils adaptés au but ? Les critères d’évaluation des résultats sont-ils bien codifiés et validés ? Quelle est la puissance de l’essai ? [1]

 

Les publications secondaires se subdivisent en quatre catégories. La première fait une revue de la littérature en synthétisant ou résumant une publication primaire isolée ou le maximum de publications primaires (méta-analyse). La seconde est rédigée sous forme de ligne directrice à suivre ou de guide pratique (guidelines) à partir d’une publication originale. La troisième catégorie tente d’en extraire une arborescence décisionnelle pratique. La quatrième catégorie tente d’apprécier  le rapport coût énergétique/importance du résultat/coût financier (investissement et coût à la société) [1-3].

 

Durant des années, les études se devaient d’opposer une substance, un acte à un placebo (lat. : je plais). Or, toute comparaison avec un groupe placebo est généralement réductrice du fait que la possibilité de n’avoir aucun élément actif peut repousser certains candidats. Le recrutement peut aussi connaître un certain nombre d’abandons de sujets s’imaginant, à tord ou à raison, ne pas recevoir le traitement actif. Involontairement, la possibilité d’être dans le groupe placebo peut encore réduire la perception et/ou l’effet du traitement reçu. A contrario, les sujets placebo peuvent voir leur réponse se modifier dans le même sens que les sujets chez qui le traitement est réalisé et ce du simple fait de les observer. [2]

 

En kinésithérapie toute comparaison avec un groupe placebo est non seulement déontologiquement difficile à défendre mais essentiellement irréalisable. Il est, en effet, quasi impossible de réaliser un essais en double aveugle : le sujet sait s’il a reçu ou non des soins ; l’évaluateur sait facilement reconnaître qui a été traité (peau enduite de produit de massage, marque des bandes ou des compartiments d’une botte pneumatique, …).

 

Actuellement, les expérimentations comparent davantage le nouvel élément à jauger au référent reconnu ou réputé comme la meilleure réponse au problème [1-3]. En d’autres mots, est-ce que la technique testée est plus efficace qu’une autre ? A défaut, si elles donnent un effet équivalent, est-ce que l’une d’elles est moins chère, moins longue, moins contraignante, entraîne moins d’effets secondaires (immédiats et retardés) [2] ? Ici, se pose l’épineux problème du choix pertinent du référentiel, du « gold standard ».

 

Il est actuellement un spot publicitaire télévisuel vantant que le matériel X enlève 100 % de plaques dentaires en plus que les brosses à dents ordinaires. Sur le moment, personne ne songe à l’absence de la moindre base sérieuse de ce « 100 % en plus ». Supposition : si les ordinaires n’enlèvent que 2 % des plaques, avec 100 % en plus de 2%, la nouvelle ne fait que 4 % du travail. Cela ne fait toujours pas grand-chose.

 

Bien sûr, ceci est un exemple de quantification d’une donnée très relative. Mais attention, la perception d’un « 100 % en plus », bien que très subjective, peut être très efficace … publicitairement parlant ! Fondamentalement, « 100 % en plus » ne fait jamais la preuve d’une quelconque efficacité. Comme quoi, il en va de ces « 100 % en plus » comme de la panacée : tous en rêvent, personne ne l’obtient !

 

Dans le même ordre d’idées, comme nous l’avons dénoncé dans le numéro précédent [4], ça ne sert à rien de comparer le Cellu M6 - LPG® à un drainage lymphatique manuel (DLM). En effet, ce massage est connu pour ne donner aucun résultat lorsqu’il est utilisé seul, pour réduire un vrai lymphoedème [5]. Dans l’étude analysée [6], le choix du référentiel, du gold standard est mauvais. Le DLM n’est qu’un comparatif de « circonstance » qui fausse la réflexion du lecteur.

 

De là, annoncer que la méthode testée améliore de 40 % le résultat obtenu par le DLM est une affirmation nulle puisque l’effet du DLM est ici dérisoire. « 40 % de mieux que le DLM » ? D’une méprise, le jugement s’enfonce dans le faux. Et l’erreur d’appréciation de se doubler d’un oubli préjudiciable : le Cellu M6 risque de libérer des germes multi résistants [7], risque sans commune mesure avec la bénignité de l’œdème traité.

 

Ainsi, certains arguments de vente, certains commentaires ou enseignements contribuent à répandre des « arguments » souvent puisés à des sources douteuses et présentés avec tout le poids du « si X l’a écrit, c’est que c’est vrai », avec toute la tare d’un « si cette revue de renom a accepté de publier le travail, donc c’est prouvé », …

 

Pour paraphraser de La Rochefoucauld, il en va souvent d’un travail scientifique comme de son jugement : tout le monde s’en plaint, personne ne le met en doute ! Et pourtant. Quand un principe débute par admettre la réalité d’une conviction subjective, il naît et demeure dans le faux, l’erreur. Le principal est de savoir garder un regard critique, pour le moins, basé sur une culture médicale sans a priori et valorisé par une compétence fondée non pas sur la routine mais sur l’analyse rigoureuse de l’expérience du quotidien.

 

Je ne sais plus qui a dit cette chose profonde : un travail scientifique s’attache à en connaître de plus en plus sur de moins en moins, jusqu’à tout savoir sur … rien. Bref, « à force d’aller au fond des choses, on y reste » (Cocteau J) ! Est-ce pour cela que les essais ou expérimentations n’ont pas la cote en kinésithérapie ? Qui arguant l’impossibilité de mener une étude randomisée ou en aveugle. Qui soulignant, à juste titre aussi, du problème de transposer les données d’une étude très pointue, à l’échelle du malade qui est devant nous.

 

De là, le recours à d’autres formes de papiers professionnels. Mais, il ne faut pas s’y tromper. Un article basé sur une expérimentation, des essais cliniques ne sont pas un enseignement, une conférence de consensus ou un rapport d’experts : nuances !

 

Pour définir les modalités, les indications et les limites de la kinésithérapie, nous ne disposons, le plus souvent, que de consensus professionnels. C’est léger ! Le cadre d’un consensus est insuffisant pour déjouer les polémiques. Pas étonnant que la moindre opposition puisse facilement créer le trouble et avancer des notions d’inutilité, des effets indésirables ou, à l’extrême, un caractère dangereux de la kinésithérapie. Le problème, c’est la cicatrice que laissent béante ces détracteurs. Une renommée est longue à façonner, rapide à détruire !

 

Un exemple récent ? Le pavé lancé contre la kinésithérapie dans la bronchiolite du nourrisson [8]. L’accusation ? Elle produit des fractures de côtes dans plus d’un cas sur 1000 ! Plus d’un cas sur 1000, en effet, le chiffre de 1/1000 est avancé par rapport à des découvertes radiologiques fortuites [9]. Une sous-évaluation est donc à craindre. Comment gommer les effets négatifs d’une telle annonce ? Est-ce que les réactions de Guy Postiaux suffiront [8] ? Son analyse montre, à l’évidence, que la technique évoquée par les auteurs du rapport du Centre Fédéral d’Expertise en Soins de Santé  n’a rien à voir avec la pratique usuelle en Belgique.

 

Bien sûr, ce rapport reste empli d’objectivités [8]. Bien sûr, il n’y a aucune étude scientifiquement valable qui prouve, a contrario, le caractère exceptionnel des fractures ou  l’innocuité suffisante de cette technique « vigoureuse ». En effet ! Mais qui irait perdre son temps pour réhabiliter une technique vis-à-vis de laquelle le monde kinésithérapique belge s’est, depuis longtemps, démarqué.

 

Est-ce que les précisions de Postiaux [8] sur le caractère « énergique » de la méthode prise en considération agiront sur les lecteurs non professionnels du rapport accusateur ? Est-ce que le fait que cette pratique est depuis longtemps abandonnée en Belgique lissera les remous occasionnés ?

 

Peu importe de la réponse. Ceci n’est qu’une manière de lire la polémique engagée à ce propos. Il en est une autre. Plus constructrice. D’un côté, il y a une technique « vigoureuse », innovatrice … dans les années ’70, qui a montré des effets négatifs sans rapport avec la bronchiolite à traiter. De l’autre, il y a une conférence de consensus et des évaluations de la technique d’expiration lente prolongée (ELPr) proposée par Postiaux et par un certain nombre de centres autres que le sien [8].

 

Ici, la sécurité d’emploi est dite meilleure. L’axiome « kinésithérapie de la bronchiolite du nourrisson = fractures de côtes » ne s’applique plus. Conclusion. Alors que tous ces articles ne pèsent pas bien lourd aux yeux d’une kinésithérapie fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-Based Physiotherapy, l’équivalent de l’Evidence-Based Medicine [3,10]), le rapport Service Médical Rendu/effets indésirables ou risques fait pencher la balance en faveur  de l’ELPr de Postiaux.

 

CQFD : l’ELPr peut être recommandée dans la bronchiolite du nourrisson. Oui ? Oui car cette technique a moins d’effets négatifs que la technique « vigoureuse ». Du moins voilà ce qui peut être tiré de ce qui précède. Et pourtant, il n’a toujours pas été avancé d’étude radiologique ou autre prouvant que l’ELPr soit sans effet indésirable immédiat ou retardé. Or pour entreprendre, prodiguer un acte, il est important de s’assurer que les effets indésirables ou complications soient parfaitement répertoriées, les plus rares possibles, toujours réversibles et surtout sans commune mesure avec la gravité de la maladie traitée [1].

 

Cette lecture est-elle meilleure ? Sans doute. Complète ? Non ! L’appréhension du problème est plus complexe. La kinésithérapie ne se résume pas à des faits d’innocuités. Cette seconde lecture comporte un écueil différent ; celui de conduire à accepter une chose dont rien, encore, ne prouve son indication. A ce stade, l’ELPr n’a toujours pas prouvé son utilité, sa nécessité. L’ELPr n’a toujours pas démontré d’action supérieure à son non emploi ou de réduction du temps de guérison [8]. Et nous revoilà à la case de départ. 

 

Pour dénouer ce nœud gordien, il faut avoir recours au principe selon lequel, en absence d’essais cliniques récents et de qualité suffisante, ce soit un consensus professionnel ou un rapport d’experts qui en fixe les indications [1]. Dans l’exemple pris, un consensus est favorable alors que le rapport d’experts émet un avis défavorable … mais sur une autre technique [8]. Opposition ? Oui, mais de genre seulement. Le consensus n’a pas pour objectif de regarder dans le rétroviseur des thérapies abandonnées en pratique quotidienne. Le rapport d’experts, lui, est là, en partie, pour faire le ménage en supprimant – officiellement - certaines pratiques dont le Service Médical Rendu n’est pas clair, insuffisant, dépassé ou dont les risques ou les coûts sont trop élevés pour le bénéfice à en attendre [1].

 

Du point de vue du thérapeute, ces experts ont moins de poids que les professionnels d’un consensus. Attention ! Pas sûr ! Les décisions qui peuvent résulter d’un rapport d’experts n’est pas sans effets sur la pratique quotidienne. A tout le moins, avant de publier ses conclusions, la commission d’experts en charge du dossier doit analyser l’ensemble des données pertinentes sur le sujet et des auditions qu’elle doit organiser avec les prescripteurs et les principaux praticiens [1-3]. Il est donc essentiel de ne pas désigner des experts dépourvus des qualités requises. En ce qui concerne les consensus, il est essentiel de s’assurer que la liste des professionnels brosse la plus large palette de la spécialité. Attention à ces systèmes clos cachés sous la couverture de Conférences de Consensus ! Ils ne réunissent qu’un panel étroit de faux amis dont il ne peut ressortir que des idées réductrices, préconçues et partisanes. Attention aussi au fait que tout consensus ne fait pas autorité sur la loi !

 

Oui mais avec tout çà, à quelles références se référer ? Non multa sed multum : pas la multitude, mais des choses de qualité. Cet adage pédagogique du 19e siècle souligne qu’au lieu de s’abreuver à toutes les sources, il est préférable de parfaire ses connaissances et sa formation aux seules données scientifiques actuelles et aux actes conformes aux indications pour lesquelles ils ont été conçus. Leurs contours sont évidemment très difficiles à délimiter.

 

Pour les éclaircir, il est quelques bons bouquins ou références [1-3,10]. Il y a même un petit livret simple et pas cher (près de 5 €) à l’usage des jeunes chercheurs [11]. A première vue, ils rebutent le kinésithérapeute de terrain. Passé ce rejet primaire, leur lecture facile fascine. Après lecture, si on pouvait, combien d’articles seraient réécrits ! Après, que de temps gagné ! Après quelques exercices d’analyse, de lecture diagonale, combien de failles sont pointées, combien de pièges déjoués ? Avec le temps gagné, il est plus facile d’élaborer un protocole avec le plus grand soin. Le temps nécessaire à y consacrer est plus court.

 

Rapidement, il devient alors possible de s’entourer des concours les plus éclairés et, s’il y a lieu, de s’aider des méthodes scientifiques les plus appropriées. Bref, il faut savoir se servir des techniques selon leurs capacités et ne jamais oublier qu’il n’y en a aucune de parfaite.

 

Aussi, le savoir ne naît pas de la simple lecture ou mémorisation des écrits ! Le savoir doit être comme l’objectif d’appareil photo : le grand angle sert à savoir un peu sur tout, le zoom à se concentrer sur un détail et à savoir le plus sur un rien. En effet qu’est-ce que la connaissance d’une chose hors d’un environnement ? Et qu’est-ce qu’un environnement sans en connaître certains détails ? Cette manière de faire est encore la seule pour transposer les données recueillies à l’échelle du malade qui est devant nous.

 

 

  « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » Rabelais  

 

Références

 

    1.          Lorette G, Grenier B : La lecture d’articles médicaux. Paris, Doin ; 2004.

    2.          Bouvenot G : Placebo et effet placebo. In Queneau P, Ostermann G : La médecine, le patient et sa douleur. 3è éd, Paris, Masson 2000 :259-262.

    3.          Greenhalgh T : Savoir lire un article médical pour décider. In : La médecine fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-based medecine) au quotidien. Trad. Fr. Broclain, D Dowbovetzky ; éd RanD, Meudon, 2000,182p.

    4.          Theys S : Kine2000 a lu pour vous : The effectiveness of a new endermologie-LPG treatment program for secondary arm lymphoedema. Objective and subjective data from case studies. Esplin M, Massiot M, Moseley A, Piller N. 20th Int Congr Lymph ; Bahia-Brazil sept 26th – oct1st 2005. http://eurokine.be; Kine2000 2006;17:7p.

    5.          Földi M : Thérapeutique conservatrice du lymphoedème : discussion. In : « Symposium de lymphologie : lymphatique et souffrance tissulaire », Ass Lymphol langue Fr, Boots-Dacour éd, Courbevoie, 1981:119.

    6.          Esplin M, Massiot M, Moseley A, Piller N: The effectiveness of a new endermologie-LPG treatment program for secondary arm lymphoedema. Objective and subjective data from case studies. 20 Int Congr Lymph ; Bahia-Brazil sept 26th – oct1st 2005.

    7.          Olu JP : Des techniques manuelles et instrumentales de l’œdème. Ass Kinésithér Traitement Lymph (AKTL). Paris, 20 oct 2000.

    8.          Postiaux Guy : Kinésithérapie dans la bronchiolite du nourrisson : stop ou encore ? Kine-Varia News 2006;373:8-9]

    9.          Guttierrez R : Bronchiolite : kiné inefficace. Kine-Varia News 2006;373:8]

10.          Sackett DL, Haynes B : On the need for  Evidence-based medecine. Evidence-Based Medecine 1995;1:4-5.

11.          Reding R : Petit guide pour l’écriture et la publication scientifiques à l’usage du jeune chercheur. Namur, Les éd namuroise  2006 : 67p.