KINE 2000 y était

Belgian Pain Society Day du 2 juin 2007 à la K.U.L.

 

 

LA DOULEUR CHRONIQUE, APPROCHES ACTUELLES, REFLEXIONS A PROPOS DE L’APPLICATION EN KINESITHERAPIE ET EN SOPHROLOGIE-RELAXATION

 

 

Corinne Goffaux-Dogniez

Docteur en kinésithérapie

 

 

-         Approche bio-psycho-sociale de la douleur chronique

 

Si la douleur aigue est une douleur-signal jouant le rôle d’avertissement, de protection, par rapport à un danger somatique, il y a dans ce cas, un lien simple de cause à effet.

Il peut s’agir d’un stimulus physique ou psychologique. L’impact de ce stimulus  est enregistrable au niveau cérébral par imagerie.

En ce qui concerne la douleur chronique, les choses sont plus complexes. La douleur chronique s’installe en rapport avec l’organisation mentale de la personne ( pain catastrophizing ). Ce seront surtout les référentiels bio-psycho-sociaux de la personne qui seront concernés : ses convictions personnelles, son profil psychologique, le contexte environnemental et social dans lequel la douleur est apparue.

Ce modèle bio-psycho-social met au premier plan les thérapies cognitives puisque ce type de traitement peut toucher justement les déclencheurs psychologiques de la douleur : il s’adresse donc à la cause. Le défi est donc de cibler les médiateurs psychologiques, de voir ceux qui sont modifiables, et ainsi de mettre en place le traitement.

Les thérapies cognitivo-comportementales ( cognitive behavioural therapy ) doivent être correctement évaluées lors de la prise en charge et faire l’objet de réévaluations durant le traitement.

Ce beau projet est réalisable, mais va se heurter, dans un grand nombre de cas à différentes résistances ou limites de la part du patient : manque de motivation, incapacité de se remettre en question, incapacité de la part de l’entourage d’autoriser une remise en question du patient, désir de mettre en avant les bénéfices secondaires ( incapacité de travail, prise en charge par les autres ), et bien sûr le « réflexe médicament » qui est très bien ancré dans l’esprit ( et le comportement ! ) de la plupart des gens…mais, sans doute doit-on aussi se poser la question devant cette absence de résultats à propos de la capacité réelle pour certaines personnes ou dans certains cas, d’appliquer ce modèle théorique séduisant.

En effet, si on s’obstine à vouloir appliquer une technique qui demande un résultat impossible

pour le patient, il s’agit, non plus d’une thérapie, mais d’une séance de torture !

Les recherches observeront aussi quelles types de techniques « réussissent » avec quels types de cas, afin d’en tenir compte dans le classement des maladies et de leur traitement.

Concernant l’application en kinésithérapie, nous pouvons avoir une action en périphérie

( électrothérapie, massage, thermothérapie… ), et par la relaxation et la sophrologie, agir sur les processus de mentalisation, par exemple la peur de la douleur ou le processus de catastrophisme. 

 

 

-         Pharmacologie et modèle neuropathique. Contradiction avec le modèle bio-psycho-social ?

 

Le phénomène douloureux est normalement réversible. La réponse antalgique médullaire à la lésion périphérique se fait au niveau de la corne postérieure de la moëlle épinière.

Une douleur qui perdure s’accompagne d’hyperalgie et d’allodynie ( douleur sur un territoire étendu ).

Si le stimulus responsable de la douleur reste trop longtemps, on aboutit à une réorganisation neuronale médullaire qui est concernée dans la douleur chronique.

La pharmacologie de la douleur a pour but d’intervenir dans ces processus afin de les normaliser. L’observation de leurs effets peut permettre la compréhension de certaines maladies ou de revoir certaines conceptions.

Par exemple, dans le cas de la fibromyalgie installée depuis quelques temps, la douleur serait chronifiée par une rupture entre la moëlle et la périphérie : la moëlle ne répond plus aux signaux de la périphérie. La douleur est rebelle aux traitements parce que certaines voies unissant la moëlle et la périphérie utilisées normalement par les médicaments sont inopérantes. Cette constatation a été faite en observant l’effet de traitements pharmacologiques ciblés. 

Cette constatation peut-elle aussi se faire dans d’autres types de douleur chronique ?

La réorganisation neuronale a-t-elle déjà eu lieu lors de ces observations ? La panoplie pharmacologique peut-elle aider à reconstruire les ponts rompus ? L’imagerie motrice peut-elle apporter quelque chose à la compréhension de cette maladie et à l’établissement de la thérapie cognitivo-comportementale correspondante ( sophrologie, relaxation, imagerie mentale…) ? Le modèle bio-psycho-social et le modèle neuropathique de cette maladie sont-ils contradictoires ou complémentaires ( le modèle bio-psycho-social aidant à comprendre le processus d’installation, le modèle neuropathique intervenant sur les cas plus anciens )… ?

 

 

-         Approche evidence-based

 

Les soignants actuels sont dans une recherche evidence-based : on demande une qualité, un résultat rapide, un risque minimum, un prix minimum. Pour mettre en place « l’evidence-based » entre le praticien dans son cabinet ou dans son hôpital et son patient, cela implique un vaste système de soins de santé relié sainement à différents niveaux, et de plus, en mouvance constante. Le « véhicule » de cette mouvance comporte plusieurs wagons : réflexion, méthodes, cours, articles et livres, projets, organisation à l’échelle européenne, symposiums et congrès, discussions et réflexions communes.

Autour de ses systèmes intra-médicaux, un ensemble de structures ( sécurité sociale, assurance, milieu de l’emploi… ), et de systèmes en place ( dont la routine… ! ) exercent des pressions qui peuvent influer sur l’évolution des choses, avant d’aboutir finalement à la création de lois qui vont être le reflet le plus juste possible de l’actualité scientifique et de ce qui est possible quant à ses applications pratiques.

 

L’informatique et l’internet sont d’importants outils d’échanges dont les principales qualités sont la rapidité et la possibilité de relier tous les endroits du globe : les banques de données devraient donc être faciles à constituer. Des programmes de gestion de données sont possibles à créer, ce qui devrait permettre aussi de traiter rapidement un grand nombre d’informations, ou de faire des déductions en partant de grands échantillons de patients

( c’est-à-dire offrant une plus grande fiabilité ).

De plus, certains sites professionnels permettent un positionnement du praticien face à tel ou tel cas, avec outils d’évaluation, de précision diagnostique et d’orientation thérapeutique.

 

 

-         Au sortir de l’hôpital

 

Un grand nombre de douleurs au sortir de l’hôpital sont insuffisamment traitées actuellement selon le témoignage des patients.

La prise en charge de la douleur au sein de l’hôpital met le patient en tant que personne au centre de la préoccupation, ce qui n’est pas le cas de toutes les prises en charge.

Le plus difficile à ce point de vue est de pouvoir mettre en place un système suffisamment fort pour pouvoir contrer, quand c’est nécessaire, la logique de l’institution.

Depuis 1991, des services s’occupant exclusivement de la prise en charge de la douleur se sont développés dans les centres hospitaliers.

Nous pouvons avoir déjà maintenant et pour l’avenir, le projet de favoriser l’information à propos de la maladie concernée et la mise en commun de cette information, l’évaluation de la douleur du patient et l’évaluation des traitements, afin de tirer des renseignements réutilisables à propos de ceux-ci.

Dans le même cadre, citons le choix d’intégrer le patient dans le processus décisionnel,  dans sa  propre prise en charge active et de le responsabiliser dans son traitement.

 

 

-         Rapport actuel du patient avec le système de soins de santé

 

Actuellement, les adolescents et jeunes adultes de milieu relativement favorisé disposent presque tous d’un ordinateur équipé d’internet. Ils ont donc un accès jamais égalé auparavant à toute information dans tous les domaines possibles…notamment celui de la santé. Cela conduit à revoir le rapport entre cette jeune génération et les prestataires de soins. La « blouse blanche » est, dans son rôle informatif de premier recours, supplanté par le PC, du moins dans les catégories de population à hauts revenus, par rapport à la génération de leurs parents où les gens aisés consultaient davantage et se soignaient plus.

Les soignants sont donc amenés à descendre de leur éventuel piédestal, à développer une communication plus ouverte, largement faite d’information.

Le patient moderne reprenant ainsi le contrôle informatif de sa santé, et cet aspect étant au premier plan de la thérapie cognitive du patient douloureux, chronique, on peut se demander si dans une ou deux décennies ... nous aurons encore des patients douloureux chroniques, et dans quelle proportion …

 

Wait and see… !