KINE2000 au 8th meeting European Venous Forum

Istanbul, 29/06-01/07/07

 

OU

À PROPOS DE LA PNEUMOPROPHYLAXIE

DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES

 

 

Se référant à un important travail fondé sur les recommandations et des niveaux de preuve (Evidence-Based Medicine) [1], Caprini [2], Nicolaides [3] et Comerata [4] ont abordé le rôle positif joué par la pressothérapie intermittente (PI) dans la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP) (tabl.1).

 

Malgré les incessants progrès, cette prévention est toujours un pôle central d’attention pour tout malade immobilisé. En effet, l'extension proximale de la TVP peut menacer la vie du malade en raison du risque d'embolie pulmonaire (EP). Celle-ci représente encore une cause fréquente de décès brutaux : aux USA, 10-15% des décès en milieu hospitalier [2]. Soit, chaque année, la mort par embolie chez 300.000 malades américains [2]. Pour comparaison, Caprini mentionne 499.841 décès annuels par coronaropathie [2]. Le décès survient, le plus souvent,  dans les deux heures qui suivent l’EP ; ce qui souligne l'importance de l'urgence diagnostique et thérapeutique [5,6].

Les facteurs de risque sont liés à l'individu, à l'hémostase, aux pathologies associées, à l'immobilisation et à la chirurgie [1-6]. Outre la durée de l'immobilisation, le risque chirurgical augmente selon qu'il s'agit d'une intervention vasculaire, gynécologique, neurologique, générale, urologique, traumatologique orthopédique (tabl.1,col.3) : la fréquence des cas dans les différentes populations et durant une période per- et postopératoire donnée (définition de l’incidence) passe de 9% pour une prostatectomie transurétrale à 51% pour le remplacement de la tête fémorale.

La majorité des décès par EP (±80%) serait évitée s’il était instauré une prophylaxie adéquate de la TVP[5,6]. A côté d’une protection  médicamenteuse, celle-ci repose sur une panoplie de techniques physiques : le drainage postural, le port nycthéméral de bas à faible compression (bas "anti-embole"), le lever précoce, le massage, la gymnastique spécifique et la PI [5,6]. Cette dernière est présentée comme une méthode prophylactique des plus efficaces. Elle agit sur deux des trois facteurs de la triade de Virchow. Elle réduit la stase veineuse et l’hypercoagulabilité par activation de la fibrinolyse [5,6]. Elle reste bien sûr inactive sur la présence de lésions à hauteur de la face interne de la paroi veineuse.

Comparativement à des groupes placebo, la PI - utilisée seule - permet de réduire la fréquence des TVP. Près d’un malade sur deux (49%) évite une TVP lors d’une chirurgie de remplacement de la tête fémorale. La PI est également une bonne technique de prévention en gynécologie, en chirurgie vasculaire, générale, urologique ou du genou où elle améliore son score avec respectivement 68, 69, 69, 72 et 73% de réduction du taux de TVP. Les meilleurs scores étant obtenus en chirurgie de fracture du bassin et en neurochirurgie avec un pourcentage d’amélioration de 90 et 92. Il faut toutefois prendre ces performances avec prudence : l’échantillonnage est souvent relativement petit.

 

Néanmoins, dans tous ces domaines, la PI – employée isolément - représente une alternative à la prophylaxie héparinique en éliminant le risque de complications de saignement ou lorsqu’il y a une contre-indication à une prophylaxie chimique. Peu ou pas de renseignements sont fournis pour l’emploi de la PI isolée dans les autres domaines : chez les mono- ou polytraumatisés,  chez les blessés médullaires, chez les malades aux unités de soins intensifs, chez les brûlés, en gériatrie, en médecine générale, en oncologie, etc. Dans ces domaines, il n’y a pas d’étude sur la PI prise en monothérapie. Seules quelques comparaisons de différentes combinaisons thérapeutiques ont été réalisées. Mais ceci élargit trop le sujet de cette rubrique.

 

 

Tableau 1: Réduction relative du nombre de thromboses veineuses profondes (TVP) obtenue par l’emploi d’une pressothérapie intermittente (PI) dans différents domaines chirurgicaux et médicaux[1]

 

RÉDUCTION RELATIVE (%) du nombre de TVP par emploi de la PI

(nbre de patients)

DOMAINE

Incidence (%) de TVP

dans le domaine exploré

(nbre de patients)

49 (248)

Remplacement de la tête fémorale

51 (851)

68 (52)

Gynécologie

14-22 (757)

69 (36)

Chirurgie vasculaire

15-19 (360)

69 (89)

Chirurgie générale

25 (433)

72(24)

Chirurgie urologique

9-32 (485)

73 (68)

Remplacement de genou

47 (541)

90 (53)

Chirurgie fracture du bassin

44 (805)

92 (96)

Neurochirurgie

22 (280)

 

 

BIBLIOGRAPHIE

  1. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Bredding HK, Goldhaber SZ, Hull R, Kakkar VV, Michiels JJ, Myers K, Samana M, Sasahara A, Kalodiki E. Prevention and treatment of venous thromboembolism : Int Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int Angiol 2006;25:101-161.
  2. Caprini J. Prevention of venous thromboembolism and postthrombotic syndrome: The problem and need for prevention. 8th Eur Ven Forum ; Istanbul 29/06/07
  3. Nicolaides A. Prevention of venous thromboembolism and postthrombotic syndrome:The new guidelines. 8th Eur Ven Forum ; Istanbul 29/06/07
  4. Comerota A. Prevention of venous thromboembolism and postthrombotic syndrome:The place of thrombolysis. 8th Eur Ven Forum ; Istanbul 29/06/07
  5. Theys S. La pressothérapie dans les affections veineuses des membres inférieurs. Kinésithér Scient 2001;412:11-16.
  6. Theys S, Montulet Fr, Duez D. De la kinésithérapie vasculaire au sein d’une unite de soins intensifs. Kine2000 2000;11(2):39-41.

 

 

Serge THEYS