KINE 2000 y était

 

Congrès sur la cervicalgie organisé par l’HELB – Ilya Prigogine
le 23 février 2008  - Campus Erasme

 

Prise en charge d’une céphalée d’origine cervicale

 

Intervention de Renaud Hage

 

Prendre correctement en charge un patient souffrant de céphalées « cervico géniques » c’est comprendre les origines (hypothèses) théoriques pouvant amener à ce problème et corréler celles ci avec les signes et les symptômes du patient.

 

La définition de l’IHS (Cephalalgia, Vol 24, 2004) est assez claire mais n’apporte pas de « clefs » thérapeutiques :

 

A.     Douleur provenant de la nuque et perçue dans une ou plusieurs régions de la tête ou de la face, et remplissant les critères C et D.

B.      Preuves cliniques, laboratoires ou imageries d’un traumatisme ou d’une lésion de la colonne ou des tissus mous cervicaux.

C.     Preuves que la douleur peut être attribuée à un problème de la nuque ou une lésion basée sur au moins :

·  Démonstration de signes cliniques qui impliquent une source douloureuse cervicale

·  Suppression des céphalées après un bloc diagnostic d’une structure cervicale ou d’un nerf afférent en utilisant un placebo ou un autre moyen de contrôle.

D.     Douleurs qui s’arrêtent dans les 3 mois après le traitement de la cause (traumatisme ou lésion).

D’un point de vue clinique, c’est ce dernier point qui sera le plus important parce qu’il implique la réévaluation du problème du patient.

 

La prise en charge du patient débute par l’examen subjectif qui évalue les symptômes du patient (céphalées, cervicalgies et rapport entre les deux). L’examen physique met plus l’accent sur les signes de la cervicalgies potentielles (H. von Piekartz, Maitland 2002).

 

A. Examen subjectif 

 

1. Sites des symptômes : partout au niveau de la tête; prévalence des sites aux niveaux frontal, rétro orbitaire, occipital et temporal.

Souvent, mais pas nécessairement associés à des douleurs sous-occipitales et des cervicalgies. Unilatérales ou bilatérales et ne passe pas d’un côté à l’autre.

 

Quelles sont les sources possibles de ces douleurs somatiques, c’est à dire les structures capables de référer des symptômes (Bogduk N., McGuirk B. 2007). Sources articulaires : zygapophysaire et discale de C1, C2, C3. Neurogènes : dure-mère (moelle spinale supérieure, fosse crânienne postérieure). Musculaires : pré-vertébraux, sterno-cleïdo- mastoïdiens, trapèzes (C1,2,3), suboccipitaux (C1), semi-épineux, splénius (C2,3). Ligamentaires : atlanto-axoïdiens transverses et alaires.  Artères : vertébrales, carotide interne.

 

Malgré le manque de preuves, toutes ces structures sont capables d’envoyer des informations nociceptives menant à des douleurs référées.

Les fibres afférentes primaires des cervicales et du trijumeau vont former le noyau trigéminal puis former un neurone de second ordre et se diriger vers le thalamus et les centres

de douleurs corticales.

 

 

2. Qualité des douleurs: dérangeantes, lancinantes, oppressantes, « bandeau autour de la tête », pulsatiles.

 

3. Intensité de la douleur: 20 % des cas peuvent avoir des douleurs pouvant interférer avec les AVQ; mais n’allant pas jusqu’à « atroce » : « la seule chose que le patient peut faire c’est de se coucher ! ».

 

4. Symptômes neurologiques: ils sont rares (seules sont présents des douleurs référées: non causé par des compressions/irritations de nerfs).

 

5. Fréquences/durées: présentes au lever, peuvent aussi commencer pendant la journée et s’aggraver pendant la journée (non-activité-dépendant), peuvent être épisodiques (de quelques heures à quelques jours), mais aussi chroniques (semi-continu, 2/3 fois par semaine).

 

6. Facteurs aggravants avec des composantes cervicales définies: douleurs cervicales comme élément déclencheur; mouvements de nuque: rotation (manœuvres en voiture), extension (raser).…Positions maintenues: conduire longtemps, travailler sur PC; tricoter, dormir sur le ventre,…

 

7. Facteurs plus généraux: efforts physiques, stress, hormones, problèmes visuels, changements de temps, dormir (pas assez, changements dans le rythme), composantes diététiques (alcool; vieux fromages, fruits acides, café, chocolats, glutamate, colorants pour la viande, aspartame), médication.

 

8. Facteurs facilitant: souvent difficiles à trouver; inefficacité des analgésiques, relaxation; se coucher; massage, étirements des structures cervicales.

 

9. Histoire: antécédents familiaux souvent absents; âge entre 20-50; si arthrose Cx: entre 40-70, Femme>homme, composante diététique ?

 

10. Comportement: souvent mêmes positions prolongées; traumatismes spécifiques dans seulement 50% des cas; micro traumatismes ? dégénérescences;

 
B. Examen Physique

 

1. Observation:

Non fiable, peut apporter des informations pour la réévaluation.


2. Démonstration fonctionnelle:

Nécessaire si céphalées déclenchées par les cervicalgies.


3. Mouvements actifs (même si Cx asymptomatique):

F; E; Rot; LF + « surpression ».

Quadrant supérieur: E+Rot ipsi+ LF ipsi.


4. Mouvements passifs :

PAIVM’S (Passive Accessory Inter Vertebral Movments) de la colonne cervicale supérieure mais aussi des étages inférieurs.

PAIVM’S des Tx (W sur le sympathique).

Selon G.Zito (Manual Therapy 2006): l’évaluation des segments hypomobiles et douloureux montre une plus grande incidence de niveau hypomobiles et douloureux chez les CCG.

-         PPIVM’S (Passive Physiological Inter Vertebral Movments) de type Flexion, Latéro flexion, Rotation

-         « The cervical flexion–rotation test » (T. Hall, 2004; M. Ogince, 2007 in Manual Therapy): F Cx + Rot g ou d

-         Ce test semble apparaître, au regard de la littérature, comme fiable pour évaluer la participation de la colonne cervicale dans ces céphalées.

5. Tests neuraux:

-         Slump: dure-mère innervée par les nerfs de la Cx supérieur.

-         Les tests neuraux sont à faire tout en sachant que la mise en tension mécanique ne représente que 7,4% selon G.Zito (2006) et 10% selon G.Jull (2001) chez des CCG.

 

C. Traitements musculo-squelettiques 

 

1. Traitement passif

 

Les tests considérés comme positifs de types PAIVM’S et PPIVM’S seront utilisés comme traitement.

 

Il n’est pas facile de trouver de la littérature sur le traitement des céphalées cervico géniques par des techniques manuelles. Toutefois, aujourd’hui la seule étude qui présente des résultats encourageants est celle réalisée par Jull G :Jull et al. 2002 in Spine, a randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache : c’est une RCT sur 200 patients. Elle vise à évaluer les résultats de 4 groupes de patients (thérapie manuelle sans exercice, exercices de flexion crânio-cervicale seuls, thérapie manuelle et exercices en combinaison, Groupe contrôle) sur une période de 3, 6, 12 mois après un traitement de 6 semaines. Les résultats de l’étude ont montrés : le traitement par thérapie manuelle, exercices spécifiques ou thérapie manuelle associée à des exercices spécifiques est plus efficace qu’un traitement non spécifique de médecine générale. La thérapie manuelle seule n’est pas plus efficace que les exercices seuls. 

 

L’intervention en thérapie manuelle était constituée de techniques de Maitland sous forme de :

4    mobilisations accessoires (p/a, transverses, …)

4     mobilisations physiologiques (rotations,  flexions latérales,…)

4    mobilisations à grandes vitesses (manipulations sous forme de thrusts)

 

L’intervention par exercices spécifiques était constituée par :

4    Des exercices de flexions crânio-cervicales (stimulation des fléchisseurs profonds).

4    Des exercices scapulaires visant à stimuler les muscles serratus anterior et du trapèze inférieur.

 

2. Traitement actif

 

Rééducation des fléchisseurs profonds de la nuque.

 

En résumé :

Le traitement devra être porté sur :

·        Système neuro-musculo-squelettique

·        Système autonome

·        Sevrage médicamenteux

·        Informations aux patients

 

Conclusions.

 

Malgré le fait que les CCG n'occupent qu'une petite partie de la classification de l’IHS, les explications théoriques et le chevauchement des symptômes avec les autres céphalées nous permettent de ne pas limiter notre traitement qu’aux seules céphalées « cervico géniques ».

Mais la prise en charge d’un patient souffrant de céphalées, et ce peut importe le type (migraine, céphalée de tension…), devra se faire par un travail raisonné. En effet, peut importe la technique de traitement que l’on fait, il nous faudra évaluer l'impact de notre traitement sur le degré d'amélioration et sur la fréquence des céphalées. N’oublions pas que seul le patient doit toujours être au centre de nos considérations.