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Première journée de rééducation vasculaire : veines et lymphatiques.

20/11/2009

 

 

C’était le 20 Novembre 2009. Alors que les premiers fûts de Beaujolais-Nouveau étaient percés, l’Ass fr Kinésithér pour le Traitement des atteintes Lympho-veineuses faisait salle comble. L’auditorium de l’Hôpital Européen Georges Pompidou était trop petit. Les inscriptions ont dû être arrêtées plus d’un mois avant le congrès. Heureusement, la plupart des communications ont donné lieu à des textes qui ont été regroupés dans le n° 504 de Kinésithérapie Scientifique.

 

C’est cependant dommage pour ceux qui n’ont pas su y assister car le niveau des discussions a dépassé toutes les espérances des organisateurs. Déjà de par l’ouverture d’esprit liée à l’internationalité des intervenants et des auditeurs.  Les discussions ont également bénéficié d’un enrichissement de tous : des conférenciers aux auditeurs ; des médecins aux kinésithérapeutes en passant par les psychologues. Enrichissement  de tous, aussi grâce à l’esprit insufflé par les organisateurs : face à l’œdème, « l’union fait la force ». En d’autres mots, la transversalité prime sur la hiérarchisation des rapports. « Le malade trouvera sa solution dans la transversalité des acteurs thérapeutiques » dira en substance Claude Boiron (Oncologue médical ; Hôpital Eur G Pompidou ; Paris). Et Séverine Alran (chirurgienne ; Institut Curie ; Paris) d’inviter le Kinésithérapeute à venir voir l’intervention de leur patiente. Les actes de chacun y ont à gagner. Le chirurgien peut réduire le nombre de syndromes douloureux myofasciaux par une correction du positionnement de l’épaule sur la table d’opération (Maria Torres-Lacomba ; Dr Kinésithér ; Univ d’Alcalà ; Madrid ; Espagne).  Le kinésithérapeute, lui, comprendra plus facilement les éventuelles complications et pourra mieux y remédier.

 

Une phrase ; une autre phrase de patiente qui en dit long : « si je n’avais pas mon bras (NDLR : oedématié), j’aurais pu tourner la page (NDLR : du cancer) ». Cette phrase relatée par Cécile Charles (Psychologue clinicienne ; Institut de Cancérologie G Roussy, Le Kremlin-Bicêtre) souligne bien que l’on ne fait jamais le deuil de son image corporelle, il se travaille … jusqu’à la mort. En cela, tous les intervenants doivent se mobiliser et donner des clés pour que la personne puisse forger une solution la plus adaptée à son cas. Pour y parvenir, la délivrance d’un livret d’information et d’éducation de la patiente est une initiative intéressante qui fut présentée par Jean-Christophe Biffaud (Kinésithérapeute ; Institut Curie ; Paris). Mais pour obtenir un impact, ce document est à remettre après l’avoir commenté. Enfin, pour que le sujet adhère et s’implique dans la démarche, il faut qu’il puisse prendre contact avec des référents dont l’adresse et le numéro de téléphone sont précisés en quatrième de couverture.

 

Le contenu de ce livret comme les propos que nous tenons avec la personne doivent être rassurants. Le message ne doit contenir aucune menace de « gros bras ». Bien sûr, notre quotidien nous expose à une « déformation professionnelle » : traitement du cancer = kinésithérapie du lymphœdème secondaire.  Toutefois, la raison doit primer : plus de 80 % des femmes traitées pour cancer du sein ne présenteront JAMAIS de lymphœdème chronique. Ce simple chiffre souligne que :            

1/ nos propos doivent relativiser ce risque

2/ nos protocoles ne doivent pas parler de massage « préventif ».

Cette proclamation de « prévention » - tout comme l’intitulé du « Drainage Lymphatique Manuel » - peut faire naître un espoir insensé chez certains sujets ou une difficulté supplémentaire à « tourner la page » de la maladie, chez d’autres.

 

Les discussions ont également pointé une autre idée reçue. Oubliez l’équation : activité physique = majoration du risque de lymphœdème. Non, il n’a pas été démontré que l’exercice physique, même de bon niveau, soit producteur d’œdème. Que du contraire : les femmes qui ont réduit leurs activités physiques après le traitement du cancer du sein sont plus fréquemment touchées !   Il faut donc déculpabiliser les femmes de ce type de faux facteurs de risques que représente l’activité physique. La prévention doit, au contraire, être centrée contre toute infection (Claude Boiron ; Oncologue médical ; Hôpital Eur G Pompidou ; Paris).

 

Dans le chapitre des idées reçues, Jean-Claude Ferrandez (Kinésithérapeute ; Institut Ste-Catherine ; Avignon) a précisé que la fréquence des œdèmes secondaires n’est pas liée au nombre de ganglions prélevés. Ce nombre influence plus le volume : au plus de ganglions prélevés, au plus l’œdème est volumineux. 

 

Pour revenir un instant sur l’image corporelle, Valérie Bughin (Kinésithérapeute ; Hôpital Necker-Enfants malades ; Paris) a rappelé judicieusement que ce problème se présente pour toute modification morphologique. Bien sûr, dans la pratique générale, on est plus souvent confronté au passage d’un membre normal à un membre gonflé. Mais pensez-vous que l’enfant, né avec déformation, n’a pas autant de problème d’intégration de son schéma corporel quand vous lui redonnez une forme « normale » ?       

 

Dans le même chapitre des œdèmes, le droit de prescription des bandes ou de bas standards, réputés indissociables d’un traitement d’œdème, a redonné un nouvel élan aux kinésithérapeutes français (Agnès Bourassin, Kinésithérapeute libéral ; Evry). Certains développent des matériels innovants tels les petits pavés de mousse intégrés dans les bandes, les plaques ou les vêtements (Maryvonne Chardon-Bras ; Kinésithérapeute cadre de Santé ; Montpellier). D’autres se tournent vers ces nécessaires « systèmes D »  qui facilitent l’enroulage correct des bandes tel le cintre en fer –délivré avec vos vêtements après nettoyage à sec – transformé par Lionel Cardis (Kinésithérapeute libéral ; Torfou). Par encoches successives, le cintre s’allonge pour former un rectangle dont la base fait la largeur de la bande à enrouler. A l’opposé, le crochet est pivoté de 90° afin de prendre appui sur le bord de la table de massage. Bref, voilà un système ingénieux et bon marché mais qui ne s’applique qu’aux bandes tubulaires et qui n’est décrit que par une seule vidéo-amateur.

 

Enfin, pour améliorer notre compréhension du problème des œdèmes et, par là, améliorer notre intervention, nos bilans et propositions thérapeutiques gagnent à être validées par des méthodes d’objectivation  fiables. C’est dans ce cadre que travaille Damien Currat (Physiothérapeute ; HE Cantonale Vaudoise de la Santé ; Lausanne ; Suisse) qui développe un matériel de mesure de l’œdème par bioimpédance. Cela ne manque pas d’intérêt bien qu’actuellement, l’unité de résistance électrique (Ohm) ne peut pas être convertie en volume d’œdème (ml). Ceci tient, du moins en partie, à la modification de la conductance selon la nature, la composition du liquide extracellulaire.  Une limite supplémentaire résulte de la globalisation de la mesure : le système ne permet pas de localiser le ou les niveaux plus volumineux ou plus résistants au traitement. Bref, ce n’est pas demain, la veille où le bon vieux mètre ruban sera à ranger dans le tiroir de l’oubli.

 

Après les œdèmes lymphatiques, la journée a réservé un quart de son temps aux problèmes liés aux insuffisances veineuses chroniques. Celles-ci résultent soit d’une thrombose veineuse profonde (TVP), soit d’un reflux par incompétence de la mécanique valvulaire. En ce qui concerne la TVP des membres inférieurs, la rééducation (Jean-Yves Bouchet, Cadre supérieur kinésithérapeute ; CHU ; Grenoble) ne peut se passer d’un diagnostic et d’un bilan évolutif instrumentaux (Philippe Roth ; Médecin ; Hôpital de Juvisy-sur-Orge). En ce qui concerne la rééducation des syndromes de reflux, la démarche peut être adaptée selon la présence ou non d’œdème ou d’ulcère actif (Serge Theys ; Clin Univ Godinne ; Yvoir ; Belgique). 

 

Bref, pour un coup d’essai, c’était un coup de maître. Vivement le prochain congrès de l’AKTL … dans deux ans. En attendant, un site à voir … sans modération : www.aktl.org !

 

Serge THEYS